Déclaration de l’enquêteur correctionnel au sujet du dépôt du rapport spécial au Parlement
Une Réaction Fatale: Enquête sur le décès évitable de Matthew Ryan Hines

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Ottawa, le 2 mai 2017 – Plus tôt aujourd’hui, mon rapport d’enquête sur le décès de Matthew Ryan Hines au pénitencier de Dorchester le 26 mai 2015 a été présenté au Parlement à titre de rapport spécial par le ministre de la Sécurité publique, l’honorable Ralph Goodale. Comme je l’ai indiqué en conclusion de ce rapport, le décès de M. Hines alors qu’il était sous les soins et la garde du Service correctionnel du Canada (SCC) était évitable. Au cours d’une rencontre brève, mais fatale, le personnel correctionnel n’a pas su reconnaître l’urgence médicale ni intervenir en temps opportun et de façon compétente après avoir utilisé plusieurs fois une force physique et chimique qui n’était pas nécessaire ni appropriée. La vaporisation répétée de gaz poivré à très courte portée, même lorsque M. Hines était clairement et pleinement maîtrisé par les nombreux agents sur place semble avoir contribué à l’aggravation rapide de la condition médicale du détenu, puis à son décès des suites d’une asphyxie aiguë liée à un œdème pulmonaire.    

Les conclusions principales de mon enquête portent essentiellement sur la transparence et la responsabilisation au sein des établissements correctionnels, y compris sur l’absence de mesures de contrôle suffisantes en ce qui a trait à l’utilisation d’agents inflammatoires (gaz poivré), sur les interventions axées sur la sécurité en présence de comportements liés à des problèmes de santé mentale, ainsi que sur une mauvaise communication et un échange d’information inadéquat entre le personnel de sécurité et le personnel clinique. Comme je l’indique clairement dans le rapport, le SCC a d’abord fourni des renseignements trompeurs et incomplets au public et à la famille de M. Hines au sujet de la cause et des circonstances du décès.

Mon rapport soulève d’autres questions et préoccupations quant à la pertinence et le bien-fondé du fait que le SCC enquête lui-même sur son personnel et impose lui-même les mesures disciplinaires. Dans le cas présent, tout ce qui pouvait mal tourner dans une intervention de recours à la force a effectivement mal tourné. Bien que l’enquête à l’interne ait permis de relever 21 violations des lois et des politiques par le personnel au cours de l’intervention, les mesures disciplinaires prises par la suite se sont révélées fondamentalement déficientes et dans l’intérêt du Service. En outre, les mesures correctives adoptées après les faits n’ont jusqu’à maintenant pas été représentatives de la nature et de la gravité des erreurs et des omissions du personnel qui ont contribué à cette mort tragique et, à mon avis, évitable. 

Dans mon rapport, j’ai formulé dix recommandations, dont plusieurs visent à régler les lacunes systémiques dans la façon dont le SCC reconnaît les cas d’urgence médicale et de détresse mentale et intervient. Dans une réponse détaillée, le Service reconnaît les préoccupations relevées dans mon rapport, et il a accepté les dix recommandations.  Fait important, dans sa réponse, le commissaire du SCC s’excuse à la famille Hines pour l’information incorrecte qui lui a été communiquée à la suite du décès de M. Hines. Il est évident que beaucoup de travail doit être fait pour prévenir les décès en établissement, mais je trouve encourageant que le SCC soit résolu à apprendre et à apporter des améliorations en fonction des conclusions et des recommandations du rapport.  

Enfin, je tiens à féliciter les membres de la famille de M. Hines pour la conviction et la détermination dont ils ont fait preuve dans leur quête de réponses et d’explications. Ils souhaitent catégoriquement que les Canadiens sachent comment et pourquoi leur proche est décédé dans un établissement fédéral. Ils appuient ma décision de rendre le rapport public dans l’espoir qu’il favorisera la protection et la préservation de la vie et de la dignité des détenus.

Le rapport mentionné dans le présent communiqué de presse est accessible à : www.oci-bec.gc.ca.

Ivan Zinger, LL. D, Ph. D.
Enquêteur correctionnel

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