Résumé des principales enquêtes, conclusions et recommandations
APERÇU
Le Rapport annuel 2023-2024 du Bureau de l’enquêteur correctionnel (BEC) a été déposé au Parlement le 29 octobre 2024 et comprend :
Le message de l’Enquêteur correctionnel, qui met l’accent sur le caractère novateur des enquêtes nationales de cette année, ainsi que sur l’importance d’un engagement et de relations de travail efficaces avec le SCC pour faire avancer un objectif commun de soins et de garde sécuritaires, efficaces et humains.
Plusieurs mises à jour sur des questions d’intérêt national, notamment : l’évaluation et classification des risques avec les peuples autochtones depuis l’affaire Ewert c. Canada (2018), une révision du système interne de plaintes et de griefs du SCC, l’analyse des examens de la qualité des soins pour les décès de cause naturelle en détention fédérale, les pressions démographiques dans les établissements pour femmes et une évaluation de l’incidence du Modèle d’engagement et d’intervention (MEI) sur les incidents liés au recours à la force.
Une étude de cas sur le décès d’un individu incarcéré dans un Centre régional de traitement.
Deux enquêtes de niveau national :
Une enquête sur les pénitenciers autonomes à sécurité maximale pour hommes dans les services correctionnels fédéraux.
L’espoir au-delà des barreaux : La gestion des peines d’emprisonnement à perpétuité au fédéral.
Perspectives de l’enquêteur correctionnel pour les services correctionnels fédéraux en 2024-2025.
Réponses du Service correctionnel du Canada aux recommandations.
Annexes statistiques.
Le rapport de cette année contient 28 recommandations, toutes adressées au Service correctionnel du Canada.
ÉTUDE DE CAS – Décès au Centre régional de traitement (Millhaven)
But et contexte
Le 17 décembre 2021, M. Stéphane Bissonnette, un détenu de 39 ans purgeant sa première peine de ressort fédéral, est décédé dans une cellule d’observation durant une période de surveillance pour risque de suicide modifié au Centre régional de traitement (CRT) de l’Établissement de Millhaven. Suite à son décès, le Comité national d’enquête (CNE) du SCC a été convoqué pour examiner l’incident et, sur recommandation de ce comité, un observateur indépendant a été nommé pour superviser et évaluer l’impartialité et l’exhaustivité de l’enquête interne du SCC.
Notre examen visait à déterminer, confirmer et contextualiser les facteurs, les lacunes et les problèmes de conformité systémiques qui ont contribué à cet incident tragique.
Constatations
Au cours de son incarcération dans un établissement fédéral, M. Bissonnette a été placé en isolement préventif à 22 occasions distinctes et a passé 461 jours en isolement cellulaire. Il a également passé un total combiné de 158 jours dans des unités d’intervention structurée, faisait souvent l’objet de mesures de contrainte physique pendant de longues périodes et avait de longs antécédents de comportement suicidaire et d’automutilation chronique. M. Bissonnette était une personne ayant des besoins importants en matière de santé mentale que le SCC n’a pas réussi à gérer de façon sécuritaire et humaine.
Cet incident doit être compris dans le contexte de problèmes importants, persistants, cumulatifs et récurrents, qui continuent d’entraîner des décès tragiques et évitables dans les établissements de soins et de garde du SCC. Ces facteurs contributifs et déclencheurs comprennent les suivants :
Qualité inadéquate des patrouilles de sécurité et des vérifications du bien-être (omission systémique de vérifier que le détenu est vivant et respire ou de détecter des signes de détresse médicale). Les patrouilles de sécurité, les dénombrements et les tournées du personnel infirmier n’ont pas permis d’évaluer et de vérifier les signes de vie malgré le fait que le patient présentait des symptômes réellement préoccupants.
Lacunes critiques dans la continuité des soins, y compris des lacunes dans le signalement, la communication, l’évaluation et la surveillance des comportements suicidaires et d’automutilation.
Placements très restrictifs et conditions inappropriées de détention avec réponses axées sur la sécurité et punitives aux comportements associés à la maladie mentale. Par exemple, même s’il a été précisé de permettre à M. Bissonnette de sortir de sa cellule pour faire de l’exercice, téléphoner et se doucher tous les jours, cela n’a presque jamais eu lieu. Le personnel de sécurité ne semblait pas considérer comme une priorité le fait de sortir les patients des cellules d’observation pour des loisirs ou faire de l’exercice. Cela a probablement considérablement altéré la qualité des soins que M. Bissonnette a reçus.
La tendance à percevoir et à exploiter le CRT de l’Établissement de Millhaven, un établissement psychiatrique agréé à niveaux de sécurité multiples, comme une extension de l’Établissement de Millhaven à sécurité maximale.
L’infrastructure physique en grande partie déficiente du CRT de l’Établissement de Millhaven n’est pas propice à la gestion de cas complexes de santé mentale. Elle repose sur une unité de sécurité maximale recyclée avec des limitations notables qui empêchent le personnel d’assurer des soins hospitaliers de qualité, opportuns, sûrs et efficaces.
Convenance, sélection et formation inappropriées du personnel de sécurité travaillant en CRT, avec des personnes présentant des besoins importants en santé mentale.
La supervision problématique et des structures de gouvernance déroutantes entraînent de la confusion dans les rôles, en particulier avec les pratiques décisionnelles au niveau supérieur, et créent des conflits et des obstacles entre le personnel des soins de santé et le personnel des opérations (double allégeance).
Ce genre de structure de gouvernance ne semble pas respecter les principes d’autonomie professionnelle et de prise de décisions cliniques nécessaires pour exploiter un établissement psychiatrique agréé.
- Les limites qui séparent l’autorité clinique et l’autorité opérationnelle du CRT de l’Établissement de Millhaven sont très floues, entraînant de la confusion, des conflits de rôles et un outrepassement de la portée des pouvoirs des autorités correctionnelles au détriment des soins de santé.
- Le Bureau a également relevé des problèmes récurrents dans la façon dont le SCC traite et répond aux familles qui ont perdu un être cher derrière les barreaux. Conformément aux conclusions précédentes, le SCC n’a pas partagé activement d’informations avec les membres de la famille de M. Bissonnette, ni ne les a informés ou fait de suivi avec eux pendant le processus d’enquête. La famille a attendu plus de deux ans et demi pour obtenir des réponses concernant la mort de leur être cher.
Recommandations au SCC
Publier immédiatement l’évaluation de l’observateur indépendant sur l’impartialité, la rigueur et le professionnalisme de ce Comité national d’enquête.
Préparer et publier un résumé des faits du cas et des conclusions de ce CNE, y compris les recommandations, les leçons apprises et les mesures correctives qui ont été mises en œuvre au CRT de l’Établissement de Millhaven à ce jour.
Veiller à ce qu’un expert en santé mentale indépendant et de l’extérieur effectue un examen de conformité complet de la sécurité des patients au CRT de l’Établissement de Millhaven.
Évaluer la pertinence et la faisabilité de l’installation de technologies de surveillance à distance des signes vitaux dans les cellules de toutes les zones de placement des détenus à risque (plus) élevé des établissements fédéraux.
Réitération de recommandations antérieures
Veiller à ce que le personnel de sécurité qui travaille dans un centre régional de traitement soit recruté avec soin, choisi et formé de façon appropriée, et à ce qu’il soit pleinement compétent pour effectuer ses tâches dans un hôpital psychiatrique sécuritaire.
Élargir les solutions de rechange à l’incarcération et augmenter le nombre de places pour faciliter le transfèrement et le placement de personnes purgeant une peine de ressort fédéral ayant des besoins importants en santé mentale dans des établissements psychiatriques externes dans la collectivité.
ENQUÊTES NATIONALES SYSTÉMIQUES
Enquête sur les pénitenciers autonomes à sécurité maximale pour hommes dans les services correctionnels fédéraux
But et contexte
Malgré des décennies de divers groupes de travail, de commissions fédérales, de rapports et de recommandations, y compris de ce Bureau, des problèmes importants liés au fonctionnement des pénitenciers à sécurité maximale au Canada persistent aujourd’hui. Ce Bureau a constaté à maintes reprises que les établissements à sécurité maximale pour hommes sont très restrictifs et limitants, au point de miner la plupart des autres objectifs correctionnels.
Le but de l’enquête était d’évaluer et de comparer le fonctionnement des six établissements de sécurité maximale pour hommes du SCC afin de cerner les lacunes, les pratiques exemplaires et de déterminer si l’environnement à sécurité maximale établit un équilibre efficace entre les exigences en matière de sécurité publique et les objectifs de réadaptation et de réinsertion.
Constatations
Profil
Au moment de la rédaction du présent rapport, 1 409 personnes étaient incarcérées dans ces six établissements. La population à sécurité maximale dans les établissements autonomes est diversifiée et l’on observe une surreprésentation importante des Autochtones et des personnes noires. Dans l’ensemble des établissements, la majorité des personnes ont été jugées comme ayant un besoin élevé (95 %) et présentant un risque élevé (90 %).
La plupart des établissements autonomes à sécurité maximale se trouvent régulièrement considérablement sous capacité, allant d’environ 57 % à 86,5 % de capacité au moment du présent rapport.
Bien que la population à sécurité maximale ne représente qu’un peu plus de 10 % des personnes purgeant une peine fédérale, elle représente une plus grande partie des agressions perpétrées contre le personnel (40 %) et les détenus (33 %) dans tous les établissements fédéraux.
Il y a eu une augmentation constante des incidents de recours à la force, ainsi qu’un nombre croissant de comportements d’automutilation et de tentatives de suicide dans les établissements au cours des dernières années.
Constatations thématiques
Le système correctionnel fédéral ne dispose pas d’une déclaration clairement articulée de son objectif pour les établissements à sécurité maximale, ce qui rend difficile d’évaluer si des objectifs correctionnels sont atteints. Néanmoins, les résultats sont résumés dans quatre domaines :
La dépendance excessive à l’égard de la création et de la gestion de sous-populations pour gérer les risques perçus pour la sécurité a des effets négatifs. Il peut s’agir de l’affiliation à un groupe menaçant la sécurité (GMS), de problèmes d’incompatibilité, du type d’infraction à l’origine de la peine, de problèmes de santé mentale ou de profils comme « intégré » ou « non intégré ».
Bien qu’il y ait eu une gamme de sous-populations dans les établissements (moins de cinq, jusqu’à une douzaine), tous les établissements ont connu des défis similaires en matière d’accès et de déplacement.
Les restrictions imposées aux déplacements en raison des sous-populations ont augmenté le temps de détention dans la rangée et l’unité et ont empêché les détenus d’accéder à des zones importantes des établissements, comme les espaces récréatifs, les bibliothèques et les espaces de programme. La gestion des sous-populations a également consommé un nombre excessif de temps et de ressources en personnel.
L’accent mis sur la sécurité, le contrôle et le confinement nuit à l’engagement du personnel auprès de la population, limite les pratiques de sécurité dynamiques et restreint les occasions de déplacement, de rassemblement et de loisirs en groupe.
Temps passé à l’extérieur des cellules : les routines sont très restrictives et semblent conçues pour isoler et contenir les personnes chaque fois que cela est possible. L’accès aux espaces communs est considérablement limité et la plupart des espaces partagés sont stériles et n’encouragent pas une utilisation constructive du temps.
Infrastructure restrictive : l’infrastructure de l’établissement dépassée et restrictive entrave gravement les déplacements et le bon fonctionnement et ne favorise pas un environnement de sécurité dynamique.
Accès aux loisirs et à l’air frais : les établissements ont décidé de reléguer de nombreux détenus à de petites cours restreintes aménagées au sein des unités pour leur donner un accès à l’extérieur pour respirer de l’air frais. Ces espaces privent et déshumanisent de façon inhérente les détenus.
La création et la mise en œuvre de l’Unité d’intervention structurée (UIS) ont entraîné un usage démesuré des ressources de l’établissement et de l’attention du personnel, souvent au détriment d’autres unités ayant des besoins plus élevés et entraînant des problèmes de gestion de la population à l’échelle nationale.
De nombreuses personnes trouvent que les conditions de l’UIS sont plus favorables que celles de la population carcérale à sécurité maximale en général en raison d’un meilleur accès aux services et aux interventions, des visites quotidiennes de membres du personnel infirmier et de directeurs de prison, du plus grand nombre d’occasions d’interagir avec le personnel de sécurité et de la possibilité de passer plus de temps hors cellule.
Les transfèrements interrégionaux de l’UIS, qui ont souvent la priorité sur les autres transfèrements, mettent une pression supplémentaire sur les ressources et retardent la progression d’autres détenus dans leurs propres plans correctionnels.
Les personnes incarcérées dans des établissements à sécurité maximale sont mal préparées en vue d’un transfèrement dans des établissements à sécurité moyenne ou de leur mise en liberté directement dans la collectivité en raison d’un manque d’emploi significatif, de multiples obstacles aux programmes et à l’éducation, ainsi que d’une mauvaise gestion des cas et d’une mauvaise planification de la mise en liberté.
Les données fournies par le Service au cours de deux derniers exercices ont révélé que, chaque année, plus de 500 personnes étaient libérées directement des six établissements de sécurité maximale dans la collectivité par voie de libération d’office. Il y a peu d’interaction entre le personnel de gestion de cas et les personnes incarcérées et un manque notable de planification de la sortie des personnes libérées directement des établissements à sécurité maximale.
Au-delà de l’enquête en cours, le Bureau a également examiné les cas d’usage de la force dans les établissements de sécurité maximale comme mise à jour à l’échelle nationale, en se penchant spécifiquement sur l’incidence du Modèle d’engagement et d’intervention (MEII, mis en œuvre en 2018). Les résultats pour les établissements autonomes à sécurité maximale ont démontré :
Les incidents de recours à la force représentent 46 % de tous les incidents de recours à la force à l’échelle nationale, même si ces établissements abritent environ 10 % de toutes les personnes en détention fédérale.
Le taux d’incidents uniques de recours à la force a augmenté de 441 sur 1 000 individus incarcérés en 2018-2019 à 651 sur 1 000 en 2023-2024.
Au cours des six années qui ont suivi l’adoption du MEI, 58 % des cas d’utilisation d’aérosol inflammatoire et d’agents chimiques au sein du système correctionnel fédéral ont eu lieu dans les établissements autonomes à sécurité maximale pour hommes.
Les actes d’automutilation demeurent le troisième type d’incidents le plus courant parmi tous les recours à la force.
L’enquête conclut que le manque global de but de réinsertion et de réadaptation a transformé les établissements à sécurité maximale en lieux de neutralisation et de confinement. Dans leur forme actuelle, leur fonction principale semble être simplement de détenir des prisonniers assez longtemps pour assurer un transfèrement vers la sécurité moyenne, ou pire encore, d’atteindre leur date de libération d’office sans aucune forme de préparation significative pour la libération dans la collectivité.
Recommandations au SCC
Élaborer et mette en œuvre une stratégie nationale de gestion des sous-populations d’ici la fin de l’exercice, dans le but de réduire le nombre de sous-populations dans les établissements à sécurité maximale.
S’assurer que des routines en établissement sont établies pour permettre à toutes les personnes incarcérées d’avoir accès chaque jour à de grands espaces de cour; toutes les unités résidentielles des établissements autonomes à sécurité maximale sont équipées de commodités de base et de places pour s’asseoir; et les politiques relatives aux déplacemnets en établissement doivent être revues afin de s’assurer qu’elles ne limitent plus la participation des détenus à leur plan correctionnel.
Élaborer une politique nationale concernant les cas complexes d’UIS afin de rendre les processus de transfèrement liés aux UIS plus efficaces et plus équitables.
Augmenter la disponibilité d’emplois significatifs et d’opportunités d’apprentissage dans ces établissements, tout en imposant une surveillance de base de ces emplois.
Fournir un accès constant aux services, programmes et soutiens pour les Autochtones, y compris l’établissement et le maintien de programmes des Sentiers, dans chacun de ces établissements sans délai.
Affecter des coordonnateurs de la mise en liberté dédiés à chaque établissement autonome de sécurité maximale et renforcer la politique connexe pour établir des responsabilités claires en matière de planification de la libération.
Élaborer une politique établissant une fréquence minimale de contacts en personne entre les agents de libération conditionnelle en établissement et les personnes incarcérées de leur charge de cas.
L’espoir au-delà des barreaux : La gestion des peines d’emprisonnement à perpétuité au fédéral.
But et contexte
Cette enquête examine certaines des questions clés dans la gestion des cas, la réévaluation de la cote de sécurité, et la planification des peines pour les personnes condamnées à une peine minimale obligatoire d’emprisonnement à perpétuité en vertu de l’article 745 du Code criminel dans les établissements de sécurité moyenne.
Au 18 février 2024, il y avait environ 3 600 prisonniers fédéraux condamnés à des peines d’une durée indéterminée (c’est-à-dire lorsque la peine d’emprisonnement n’a pas de date de fin), également appelés « condamnés à perpétuité », ce qui représente 26 % de la population carcérale totale.
Constatations
L’enquête en cours a révélé plusieurs problèmes graves liés à la gestion des dossiers et à la planification des peines.
Une échelle de réévaluation de la cote de sécurité (ERCS) biaisée et des évaluations inadéquates des risques désavantagent les personnes condamnées à perpétuité de plusieurs façons :
Les permissions de sortir constituent un outil correctionnel important dans le processus de réadaptation, ce qui facilite le déplacement sécuritaire et opportun des personnes condamnées à des niveaux de sécurité inférieurs et, éventuellement, leur libération et leur réinsertion sociale. Cependant, les détenus condamnés à perpétuité dans les établissements de sécurité moyenne ont du mal à obtenir des permissions de sortir, ce qui compromet leur capacité à démontrer leur préparation pour un niveau de sécurité inférieur et a un effet direct sur leur score à l’ERCS.
Les mises à jour du Plan correctionnel (PC) jouent un rôle majeur dans l’examen de réévaluation de la cote de sécurité. Cependant, les mises à jour du PC pour les détenus condamnés à perpétuité sont rarement effectuées en temps opportun et ne tiennent pas toujours compte des progrès réels qu’une personne a réalisés.
Les personnes condamnées à une peine minimale d’emprisonnement à perpétuité attendent plus longtemps que toutes les autres pour les mises à jour de leur PC un quart d’entre elles attendant entre 2 et 5 ans et 7 % (n = 198) attendant entre 5 et 13 ans.
Étant donné ces délais, les examens de réévaluation du niveau de sécurité sont souvent basés sur des événements et des évaluations obsolètes qui éclipsent les progrès récents réalisés par ces personnes.
Les évaluations des risques d’évasion, qui sont un autre élément des examens de réévaluation du niveau de sécurité, semblent être arbitraires. Les enquêteurs ont découvert que le personnel du SCC utilise des justifications qui ne sont pas réellement des indicateurs de risque pour évaluer la probabilité d’évasion. Les détenus condamnés à perpétuité étaient maintenus à un « risque plus élevé pour le public » principalement en raison de leur peine indéterminée et d’un PC obsolète.
Les évaluations psychologiques du risque (EPR) sont requises, dans certains cas, avant que les transfèrements puissent être approuvés. Cette enquête a relevé plusieurs problèmes de respect des délais de l’EPR, ce qui entraîne des retards supplémentaires dans les décisions liées aux transfèrements, y compris les décisions concernant les détenus condamnés à perpétuité en attente de transfèrement vers un établissement de sécurité minimale.
Les détenus condamnés à perpétuité sous responsabilité fédérale sont tenus de respecter des normes comportementales déraisonnables, et le non-respect est souvent interprété comme un signe de risque accru.
Une intégration insuffisante des « quatre phases d’une peine d’emprisonnement à perpétuité » (adaptation, intégration au milieu carcéral, préparation à la libération, réinsertion dans la collectivité) dans les plans correctionnels.
Selon la politique, les personnes en sécurité moyenne doivent être à la troisième ou quatrième phase pour être admissibles à un placement ou un transfèrement vers la sécurité minimale. Il y a peu d’autres éléments écrits dans la politique pour guider l’intégration des quatre phases dans la gestion des cas et la planification des peines.
Surprogrammation et utilisation inappropriée des interventions correctionnelles
Bien que les programmes de maintien des acquis ne soient pas obligatoires pour la transition vers des installations de sécurité inférieure, ils sont devenus un « élément de la liste de vérification » pour les décideurs dans la détermination de l’appui aux transfèrements de détenus condamnés à perpétuité.
De nombreux détenus autochtones condamnés à perpétuité dont les dates d’admissibilité à la semi-liberté sont éloignées sont placés dans les Sentiers autochtones pour les garder « engagés », même s’il n’y a aucune perspective de soutien pour un établissement à sécurité minimale à court terme. Le programme des Sentiers autochtones est devenu un autre « élément de liste de vérification ». Cependant, les progrès réalisés dans les Sentiers autochtones sont à peine pris en compte dans l’évaluation globale des risques, tout comme la prise en compte des antécédents sociaux autochtones.
Languissant dans un établissement à sécurité moyenne bien après les dates d’admissibilité à la libération conditionnelle.
Pour les personnes ayant des peines indéterminées, 59 % ont dépassé leur date d’admissibilité à la semi-liberté (49 % pour les peines minimales d’emprisonnement à perpétuité) et 49 % ont dépassé leur date d’admissibilité à la libération conditionnelle totale (39 % pour les peines minimales d’emprisonnement à perpétuité).
L’effet cumulatif de ces lacunes dans les politiques et les pratiques est que les détenus condamnés à perpétuité sont maintenus à des niveaux de sécurité plus élevés pendant de plus longues périodes sans objectif clair de réadaptation ou de réinsertion sociale.
Recommandations au SCC
Examiner et réviser les processus de réévaluation de la cote de sécurité afin de fournir un soutien accru au personnel dans la préparation des évaluations de risque et des recommandations.
Réduire les retards et cesser d’imposer des attentes comportementales déraisonnables.
Revoir le processus de planification des peines et fournir un soutien au personnel pour élaborer des plans de peine individualisés pour les détenus condamnés à perpétuité.
S’appuyer sur l’expérience et l’expertise des organisations volontaires nationales pour fournir un soutien aux détenus condamnés à perpétuité, de l’admission à la libération dans la collectivité.
Revoir l’exigence d’une évaluation psychologique des risques pour les personnes qui cherchent à obtenir un transfèrement vers la sécurité minimale, dans le but de réduire les retards qui entravent la prise de décisions en temps opportun.
Veiller à ce que la Stratégie nationale sur les délinquants condamnés à perpétuité intègre ces constatations, soit adaptée aux expériences des condamnés à perpétuité, tire parti des consultations avec un éventail de voix, soit rendue publique avec des échéanciers précis.
