Bureau de l'enquêteur correctionnel - rapport annuel 2017-2018

Le 29 juin 2018

L'honorable Ralph Goodale 
Ministre de la Sécurité publique 
Chambre des communes 
Ottawa, Ontario

Monsieur le Ministre,

J'ai le privilège et le devoir conformément aux dispositions de l'article 192 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition de vous présenter le quarante cinquième rapport annuel de l'Enquêteur correctionnel.

Veuillez agréer, Monsieur le Ministre, l'expression de mes sentiments distingués.

Ivan Zinger, J.D., Ph.D. 
Enquêteur correctionnel

Photo de M. Ivan Zinger, 
enquêteur correctionnel du Canada 

« On peut mesurer le degré de civilisation d'une société en visitant ses prisons. » 

- Citation attribuée à Fyodor Dostoyevsky (1862) 

Alors que j'amorce la première année d'une nomination de cinq ans, on s'attend peut-être à ce que je donne certains détails sur l'approche et l'orientation que j'ai l'intention d'adopter dans le cadre de mon rôle d'enquêteur correctionnel du Canada. Je crois que la transparence dans les services correctionnels mène à une plus grande reddition de comptes, à un rendement plus élevé et à de meilleurs résultats en matière de sécurité publique. Aux termes de l'article 180 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition , je dois présenter au Ministre des renseignements et des rapports lorsque, selon moi, le Service correctionnel du Canada (SCC) n'entreprend aucune action convenable pour donner suite aux conclusions et aux recommandations de mon Bureau. D'après ce que je comprends, l'application de cet article n'est pas facultative.

Dans un esprit d'ouverture et de transparence, j'ai donc informé le Ministre, à trois reprises, du caractère inadéquat des mesures adoptées par le SCC à la suite de mes recommandations :

1. La réponse du Service au rapport Une réaction fatale : Enquête sur le décès en établissement de Matthew Ryan Hines , déposé devant le Parlement à titre de rapport spécial le 2 mai 2017.
2. La réponse du Service au rapport Occasions manquées : L'expérience des jeunes adultes incarcérés dans les pénitenciers fédéraux , publié le 3 octobre 2017.
3. La réponse du Service à mon rapport annuel de 2016-2017, publié le 31 octobre 2017.

Dans les trois cas, la réponse initiale du Service a été jugée inadéquate. J'ai reçu par la suite une seconde réponse, plus positive, sur l'enquête et le rapport portant sur le décès de Matthew Hines, mais il semble qu'elle n'ait été produite qu'à la suite d'interventions du Cabinet du ministre et de représentants du Ministère. En ce qui a trait au rapport Occasions manquées , le SCC a rejeté la conclusion sous-jacente selon laquelle les jeunes détenus dans les pénitenciers fédéraux devraient être traités différemment. Le SCC doit toujours améliorer sa capacité d'intervention face à plusieurs autres recommandations formulées dans le rapport annuel de l'an dernier.

Photo d'une Entrée de 
l'établissement 

C'est particulièrement préoccupant lorsque le Service ne répond pas aux recommandations formulées par mon Bureau ( Occasions manquées ) ou rejette ses conclusions initiales (émeute au Pénitencier de la Saskatchewan). C'est encore plus déconcertant lorsque le SCC lance sa propre consultation et mène son propre examen après que le Bureau ait déjà enquêté et présenté un rapport sur la question (unités de garde en milieu fermé pour les femmes). Sans surprise, les progrès semblent arrêtés, ou la situation semble régresser, dans certains domaines très en vue des pratiques correctionnelles :

1. Gestion des délinquantes à sécurité maximale dans les établissements régionaux pour délinquantes.
2. Services correctionnels pour Autochtones (influence des gangs de rue autochtones dans les prisons; nombre insuffisant de places vacantes dans la collectivité, installations et services exploités par des collectivités autochtones pour les délinquants autochtones).
3. Soins de santé (indépendance clinique des fournisseurs de soins de santé; solutions de rechange à l'incarcération pour les délinquants ayant des besoins complexes; modèles de soin et appui aux détenus âgés et vieillissants, qui reçoivent des soins spécialisés en gériatrie ou des soins palliatifs, ou qui sont en phase terminale).

Il va sans dire que nous avons connu notre part de défis pendant l'exercice 2017-2018. Je me réjouis à l'idée de travailler avec un nouveau commissaire du Service correctionnel du Canada. Un changement de leadership au haut de l'échelle de l'organisme annonce un changement de point de vue et d'orientation. On pourrait s'attendre à ce qu'un nouveau dirigeant rétablisse l'engagement et l'intérêt envers les éléments essentiels de ce qu'on pourrait appeler une approche de « retour à la base » en matière de services correctionnels. Vu sous cet angle, il est important de se rappeler que le terme « services correctionnels » est dérivé du verbe latin corrigere qui, traduit littéralement, signifie « rendre droit, faire entrer dans l'ordre ». Le but premier des services correctionnels est de « corriger ». L'expérience nous démontre qu'il est complexe et difficile de comprendre le comportement humain, et encore plus de le corriger, et que les résultats de nos efforts sont incertains.

À l'échelon organisationnel, les objectifs ultimes des services correctionnels sont la réadaptation des délinquants et leur retour sécuritaire, graduel et surveillé dans la collectivité. Le rendement du système correctionnel est le plus souvent mesuré en termes de récidivisme, ou en fonction du taux de récidivisme et de réincarcération en raison d'une nouvelle infraction. Les recherches nous démontrent que des mises en liberté graduelles et structurées des établissements à sécurité minimale donnent de meilleurs résultats en matière de sécurité publique que les mises en liberté à partir d'établissements ayant un classement de sécurité plus élevé ou les mises en liberté abruptes après une incarcération plus longue ou vers la fin de la peine. J'aimerais fournir des renseignements sur les taux de récidivisme actuels dans les services correctionnels fédéraux et m'en servir comme outil de mesure du rendement, mais il n'y a actuellement aucune base de données maintenue régulièrement qui fait le suivi de toute nouvelle infraction après l'expiration du mandat. Le SCC fait le suivi du pourcentage de délinquants qui sont de nouveau incarcérés pour purger une nouvelle peine de ressort fédéral. Selon cette mesure, les délinquants semblent être réincarcérés dans un pénitencier fédéral moins souvent (18 % en 2001-2002 comparativement à 16 % en 2011-2012), mais le taux de réincarcération demeure élevé parmi les peuples autochtones, à 23,4 %. Même si ces indicateurs sont précieux et pointent dans la bonne direction, ils n'incluent pas les condamnations provinciales et territoriales (moins de deux ans), qui représentent la majorité des condamnations visant des adultes.

En 2003, Sécurité publique Canada a publié une étude qui examinait les nouvelles condamnations au criminel (dont les dossiers provinciaux et territoriaux) qui menaient à une réincarcération dans un établissement provincial ou fédéral. L'étude a conclu que le taux général de nouvelles condamnations en deux ans pour les délinquants sous responsabilité fédérale mis en liberté en 1994-1995, 1995-1996 et 1996-1997 était de 42,5 % – 42,9 % pour les hommes, 27,5 % pour les hommes et 56 % pour les hommes autochtones. L'actuel taux de récidive de base à l'échelle nationale est inconnu. Après avoir mené des recherches et mesuré le rendement pendant des décennies dans le domaine des services correctionnels et de la justice pénale, le Canada ne compte toujours pas sur une base de données nationale solide et maintenue régulièrement sur le récidivisme. Il peut sembler inhabituel que je fasse des recommandations dans mon premier message, puisque le gouvernement du Canada s'est engagé à faire le suivi du rendement et de l'efficacité de ses divers ministères, mais j'en présente deux :

Photo d’une zone du jardin 
illustrant un programme 
d’horticulture 

1. Je recommande que Sécurité publique Canada élabore une base de données sur le récidivisme qui soit maintenue à l'échelle nationale et qui établit un lien entre l'administration fédérale, les provinces et les territoires. Cette base de données devrait permettre de préparer des rapports publics sur la récidive avant et après les dates d'expiration des mandats, pour les infractions avec ou sans violence, et elle devrait inclure des périodes de suivi d'au moins deux à cinq ans après les dates d'expiration des mandats.

Pour un nouveau dirigeant, il est aussi important de se rappeler que le Service correctionnel du Canada est un service public, déterminé à offrir un soutien, de l'aide et des services aux délinquants sous responsabilité fédérale, à leur collectivité et aux Canadiens. Au sein du système de justice pénale, l'administration des peines constitue la fonction de correction. Au bout du compte, ce sont les tribunaux qui décident qui va en prison et pour combien de temps. De son côté, le SCC doit déterminer quelle est la meilleure façon de gérer cette peine. Les services correctionnels ne constituent pas les services de police ou d'application de la loi. Dans une société libre et démocratique, la privation de liberté est la punition. L'incarcération ne vise pas à punir, elle est la punition. En pratique, les délinquants conservent tous leurs droits et toutes leurs libertés (vote, pratiques religieuses, expression), à l'exception de ce qui est nécessairement restreint en raison de la peine. Les services correctionnels nécessitent une garde sécuritaire, mais elle ne s'y limite pas. On ne vise pas à créer des détenus modèles, mais à modeler de meilleurs citoyens en aidant ceux qui ont des démêlés avec la justice à respecter les lois à leur retour dans la collectivité.

Photo d'une infirmerie 

Les services correctionnels constituent un domaine de politique publique façonné et orienté par l'orientation du gouvernement. Des cycles successifs de réformes, de compressions et de régression constituent généralement l'histoire des services correctionnels au Canada. Jusqu'à tout récemment un programme de « lutte contre la criminalité » dominait la politique en matière de justice pénale au Canada. Ce message visait à mettre l'accent sur des peines obligatoires plus longues et plus difficiles, des conditions d'incarcération plus austères et plus punitives, un plus petit nombre d'occasions de profiter d'un programme de déjudiciarisation et un accès limité à la libération conditionnelle. Conformément à la directive, les responsables des services correctionnels et des libérations conditionnelles devaient administrer une peine de ressort fédéral et prendre des décisions à son sujet en fonction « de la nature et de la gravité de l'infraction » ainsi que du « degré de responsabilité du délinquant ». Le principe le moins restrictif donnait lieu à un concept plus souple : celui des mesures « nécessaires et proportionnelles ». Même si le discours portant sur la « lutte contre la criminalité » apportait des dividendes sur le plan politique, il a mené à des mauvais choix stratégiques motivés davantage par une idéologie que par des données probantes. Par conséquent, le nombre de détenus sous responsabilité fédérale a atteint un niveau record, le temps passé derrière les barreaux avant la mise en liberté a augmenté, les taux d'octroi de la libération conditionnelle ont diminué et les conditions d'incarcération se sont détériorées.

Photo d'une 
rangée de cellules 
d'isolement 

Photo d'une cantine 
des détenus 

Sous le gouvernement précédent, la priorité était accordée au rôle du SCC lié à la sécurité communautaire. La sécurité publique était enchâssée comme étant l'objectif fondamental ou dominant du système correctionnel fédéral, et elle éclipsait d'autres objectifs tout aussi légitimes, comme la réinsertion sociale dans la collectivité, la réadaptation des délinquants ou même l'incarcération sécuritaire et humaine. Un nouveau financement favorisait les soins correctionnels dans les établissements plutôt que dans la collectivité. La pratique a donc adopté une orientation manifestement axée sur l'application de la loi. Aujourd'hui, l'équipement, la formation, les armes, les uniformes et la conduite des agents de première ligne rappellent davantage les services de police ou l'armée, et non les services correctionnels. Par exemple, plus de chiens détecteurs travaillent dans les établissements fédéraux que dans l'ensemble de l'Agence des services frontaliers du Canada. Dans les établissements au classement de sécurité plus élevé, les fonctions primaires sont plus fréquemment menées à l'aide de mesures de sécurité passives comme des postes de contrôle, des obstacles électroniques et des caméras de surveillance. Le personnel passe beaucoup de temps à surveiller les activités des délinquants sur des écrans. La distance qui sépare les gardiens et les détenus s'est accrue, la portée des interactions dynamiques et le nombre d'occasions d'établir un contact significatif en dehors des rondes régulières et des patrouilles de sécurité ont diminué de façon importante. La culture des services correctionnels et l'infrastructure qui les appuie se sont endurcies. Ces changements pour la profession n'ont pas été progressifs.

Photo d'une 
clôture de la cour 

Photo d'une suerie dans une 
cour d'exercice à 
sécurité maximale 

Photos des ateliers de CORCAN 

Photos des bibliothèques 
des établissements 

Je reconnais que la sécurité du personnel et des détenus est essentielle, mais, au-delà d'un certain point, les mesures de sécurité peuvent être contre-productives et nuire aux efforts de réadaptation et de réinsertion. Des milieux trop restrictifs, un nombre insuffisant de programmes, des interruptions de la routine, de trop longues périodes passées en détention, des infrastructures désuètes et de mauvaise qualité et même un manque d'attention à des choses aussi simples qu'une alimentation adéquate provoquent l'insatisfaction des détenus et de la dissension parmi eux. Si on laisse les tensions croître dans le contexte carcéral, cela peut facilement mener à des actes de violence individuels ou collectifs.

Photos de cours d'isolement 
à l'établissement de Matsqui 

Mon enquête sur l'émeute meurtrière survenue au Pénitencier de la Saskatchewan en décembre 2016, dont un compte rendu complet constitue un élément important du présent rapport, est une étude de cas sur la violence en prison. Il s'agit aussi d'une démonstration en matière de transparence envers le public et de reddition de compte à l'échelle d'une organisation. Les conclusions du Comité d'enquête nationale, un organe interne du SCC et le rapport sur l'émeute – selon lequel il s'agissait d'un événement survenu de façon aléatoire, spontanée, imprévisible et imprévue – a soulevé des doutes parmi le personnel de mon Bureau. Ces inquiétudes portaient sur le caractère adéquat et approprié de la tenue d'une enquête du SCC sur lui-même dans la foulée d'un incident grave. Le fait que le Service ait pu réunir un comité d'enquête et enquêter sur cet incident, qui a mené à des agressions à la suite desquelles un détenu est mort et deux autres ont été blessés grièvement, sans compter les blessures subies par plusieurs autres détenus lorsque des projectiles ont été utilisés pour y mettre fin, sans mentionner ou accepter le fait que la vaste majorité (85 %) des occupants des rangées dont les détenus ont fomenté l'émeute ou incité les autres à y participer était d'origine autochtone, me laisse pour le moins perplexe. Un élément peut-être encore plus troublant est le fait que le silence entourant la composition autochtone et la dynamique des gangs à l'origine de l'émeute au Pénitencier de la Saskatchewan n'a pas été corrigé dans les documents publics portant sur ces événements.

Photo d'une cuisine 
d'un établissement 

Les actes et omissions qui ont mené à ces méprises nous servent aussi de rappel que la haute direction du Service ne compte pas suffisamment de leaders engagés (sous-commissaires) pour porter une attention soutenue aux questions autochtones dans les services correctionnels fédéraux. Ce problème doit être réglé. J'ai aussi recommandé au ministre de la Sécurité publique d'adopter des mesures d'assurance dans le but d'améliorer l'intégrité et la crédibilité des enquêtes prévues par la loi et portant sur des incidents graves dans les pénitenciers fédéraux, dont les perturbations majeures (émeutes) provoquant des blessures ou des décès, les suicides commis en isolement et les interventions pendant lesquelles on a recours à la force et menant à des lésions corporelles graves ou à des décès.

Photo d'une cellule d'isolement 
avec recouvrement en plexiglas 

Photo d'une rangée de 
cellules d'isolement 

Photo du Pénitencier 
de la Saskatchewan, 
après l'émeute 

Nombre des prisons canadiennes, dont le Pénitencier de la Saskatchewan, qui a ouvert ses portes il y a plus d'un siècle, sont désuètes ou ne servent plus leurs fins originales depuis longtemps. Certains pénitenciers pratiquent toujours une philosophie punitive. Même les unités à sécurité maximale relativement neuves ont tendance à présenter des infrastructures physiques et des milieux qui sont stériles, austères, dénudés et démoralisants. Les occasions d'amorcer des interactions véritables ou humaines sont réduites au minimum par leur conception et leur objectif. Malheureusement, les éléments liés à la conception des prisons ou des immeubles publics modernes (l'abondance de lumière, une occupation simple des pièces ou des cellules que l'occupant peut ouvrir avec une clé, des espaces dynamiques voués aux programmes et aux services qui sont adaptés aux besoins des délinquants, l'accès à de véritables espaces verts extérieurs, et même la présence de textures et de couleurs) n'ont toujours pas été incorporés dans les installations les plus « modernes » du SCC, même si l'on sait que ces caractéristiques ont une importante incidence sur la réadaptation, la sécurité publique et le moral du personnel et des délinquants.

Voici un exemple de la façon dont la conception des prisons influence le comportement : l'hiver dernier, pendant une visite dans une unité à sécurité maximale, on m'a montré une hutte de sudation autochtone ensevelie sous la neige, placée dans une cage et recouverte de barbelés. Selon les apparences, le coin éloigné de la « cour » déserte où se trouvait la hutte n'avait pas été utilisé depuis longtemps (pour être juste, on était alors au milieu d'un froid hiver des Prairies). Il semblait plutôt évident que cette situation illustre le peu de respect accordé à la culture et à la spiritualité autochtones. Donner l'occasion de participer à des activités liées à la spiritualité autochtone dans les unités à sécurité maximale n'atténue, en aucune façon, leurs caractéristiques déshumanisantes et oppressives. Le fait de mettre des personnes dans des cages ou des entrepôts n'a aucune valeur sur le plan de la sécurité publique et est contraire à la prestation de services correctionnels efficaces.

Les administrateurs et les agents correctionnels savent fort bien que des détenus qui ne sont pas occupés peuvent causer des ennuis. Le fait de garder les détenus occupés en leur donnant un emploi valorisant et en leur versant une rémunération, d'accroître leur niveau d'instruction ou de les faire participer à des programmes correctionnels contribue à un milieu plus sain, plus productif et plus sûr aussi bien pour le personnel que pour les détenus. Les recherches et l'expérience nous démontrent qu'un détenu occupé et engagé est moins susceptible de causer des ennuis ou des perturbations, mais je suis souvent surpris par le temps que semblent passer les détenus à ne rien faire, enfermés ou seuls dans leur cellule. Ce n'est pas une coïncidence si la majorité des incidents de sécurité surviennent dans les établissements à sécurité maximale : on y offre moins de programmes, d'activités et d'interventions. De plus, nous savons que la majorité des incidents d'automutilation ont lieu dans les secteurs les plus isolés de la prison, c'est-à-dire en isolement cellulaire et dans les cellules d'observation ou d'isolement clinique. Trop de temps à ne rien faire mène à des incidents.

Comme je le mentionne plus loin dans le présent rapport, même si la majorité des détenus n'ont pas terminé leurs études secondaires ou l'équivalent lorsqu'ils sont incarcérés, la liste d'attente pour participer à des programmes peut-être extrêmement longue. Certains détenus purgent toute leur peine et sont mis en liberté sans être entrés dans une salle de classe. Comme l'a dit Victor Hugo, « Ouvrir une école, c'est fermer une prison ». Je suis tout à fait d'accord. Je tiens à être parfaitement clair : les études en cellule ne sont qu'un médiocre substitut à une collectivité d'apprentissage. Les éducateurs du SSC savent qu'une salle de classe en prison a pour effet de normaliser et de civiliser; une prison devient une « école de violence » si peu de choses sont offertes aux détenus pour les occuper. Le Service correctionnel peut et doit en faire davantage pour faire entrer toutes les plateformes d'apprentissage en ligne et tous les outils et appareils habilitants (tablettes dans les cellules, courriel surveillé et accès Internet) dans les prisons. La sécurité publique en dépend.

Les services correctionnels ne touchent pas seulement les détenus ou les prisons : on doit également porter une attention particulière au personnel. La leçon retenue grâce à l'Établissement à sécurité maximale d'Edmonton au cours de la dernière année est que les pratiques menées par le personnel et qui nuisent à la dignité humaine ou la dégradent (harcèlement sexuel, intimidation, discrimination) peuvent mener à une culture de travail toxique. Un milieu de travail où règne la peur et où les employés craignent les représailles et l'intimidation est très dysfonctionnel. Il s'agit de l'antithèse du modelage du comportement approprié pour les détenus. Il est encouragent qu'une ligne 1-800 destinée au personnel du SCC ait été établie pour leur permettre de signaler le harcèlement et les actes répréhensibles au travail, mais si les employés manquent de respect les uns envers les autres, s'ils humilient leurs collègues ou leur font subir des abus, on peut seulement imaginer comment ils traitent les détenus. C'est bien connu que certains des établissements plus problématiques en termes de confinement aux cellules, d'incidents, de recours à l'isolement et de conformité globale aux règles ont aussi connu des difficultés en matière de relations de travail. Je ne possède aucun pouvoir me permettant d'enquêter sur des questions liées aux relations de travail, mais lorsque les actes ou le mauvais comportement du personnel ont une incidence négative sur les délinquants, il relève de ma responsabilité de prendre les mesures appropriées.

On m'a rappelé, pendant la période visée par le présent rapport, qu'il est parfois nécessaire d'observer les situations du point de vue des droits de la personne pour remettre les décisions opérationnelles en question. Je souligne que les cages extérieures dans la « cour » d'isolement, aussi à l'Établissement d'Edmonton (les médias les appelaient « chenils pour chiens ») ont été retirées 24 heures après que des photos aient été publiées sur la page couverture de journaux canadiens.

Je prends au sérieux les pouvoirs et autorités dévolus au Bureau, dont le droit d'entrer dans les pénitenciers fédéraux et de les inspecter, ^{Note 1} d'autant plus que ce qui se passe derrière les murs des prisons est en grande partie dissimulé à la population. De par leur fonction et leur conception, les prisons constituent un monde secret et fermé, où il est aussi important de détenir les prisonniers que d'empêcher les autres personnes d'entrer. Les risques que des abus de pouvoir soient commis par l'État ou les services correctionnels subsistent, même dans les démocraties les plus avancées. C'est en ce sens que je demande à mon personnel d'enquête d'appliquer plus rigoureusement les pouvoirs liés à l'inspection que confère la Partie III de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition . Le site Web du Bureau contient maintenant une galerie de photos qui illustrent de façon plus précise la réalité quotidienne de l'incarcération au Canada, aussi imparfaite soit-elle. Le personnel recevra aussi davantage de formation pratique sur la façon de mener les inspections dans les prisons – la santé, l'hygiène et la propreté étant parmi les priorités les plus importantes. Ce sont certaines des façons dont j'ai l'intention d'accroître la qualité, l'intégrité et la pertinence du travail du Bureau et des rapports destinés au public.

La surveillance externe rassure la population, mais elle ne garantit pas que les violations des droits de la personne soient toujours détectées ou prévenues, ou que des mesures correctives soient apportées. La primauté du droit qui suit une personne en prison doit aussi être intériorisée. Dans presque tous les aspects du rendement du système correctionnel, les mécanismes de surveillance interne du SCC et ses cadres d'examen sont loin d'être aussi transparents, rigoureux ou efficaces qu'ils devraient l'être. Comme nous le rappelle encore une fois une récente vérification interne, le système interne de règlement des plaintes et des griefs des délinquants est défaillant, inefficace, dysfonctionnel et, selon moi, il n'est ni réparable ni récupérable. Pour les griefs qui sont parvenus à l'administration centrale aux fins de décision finale, le temps de réponse moyen était de 217 jours ouvrables pour les dossiers à « priorité élevée » et de 281 jours ouvrables pour les griefs « non prioritaires ». La décision de l'établissement a été maintenue dans 97,9 % des cas ayant fait l'objet d'un examen national. Les retards chroniques persistent, et même les temps de réponse déraisonnables établis dans la politique du SCC (et non par la loi) ne sont pas respectés dans 45 % des cas. Il ne s'agit pas d'un système sur lequel on peut se fier pour fournir en temps réel une rétroaction ou une assurance sur les opérations du SCC.

Comme le démontre mon rapport sur l'émeute survenue au Pénitencier de la Saskatchewan, il existe des faiblesses systématiques dans les moyens dont dispose le Service pour enquête sur lui-même à la suite d'un incident grave et sur la façon dont il le fait. Les conclusions et les recommandations formulées ainsi que les leçons retenues à la suite de l'exercice de son Comité d'enquête nationale correspondent rarement à la gravité des incidents qui font l'objet d'un examen (perturbations majeures, voies de fait, émeutes, lésions corporelles graves et décès en établissement). Ces rapports ne sont pas publiés. Leur distribution semble inutilement restrictive, même à l'interne. En fait, le processus du Comité d'enquête nationale, qui vise à promouvoir un apprentissage plus poussé, une prévention plus étendue et une plus grande amélioration à l'aide d'un examen par les pairs et par une équipe d'enquête, est gravement compromis. Les conclusions qui ont une incidence négative sur le Service ne sont pas publiées. Les conclusions obtenues à la suite du processus du Comité d'enquête nationale ne sont pas destinées à servir lors de procédures disciplinaires, la barre qui a été placée pour protéger leur intégrité est devenue un obstacle à la tenue d'enquêtes complètes sur les causes sous-jacentes des incidents récurrents.

Ces problèmes sont systémiques. La tentation de dissimuler les mauvaises nouvelles est bien enracinée. Les examens, les enquêtes et les vérifications internes portent presque uniquement sur la conformité aux politiques. Les questions de la responsabilité de la direction ou de la responsabilisation organisationnelle n'ont même pas été soulevées lors des décès évitables d'Ashley Smith et de Matthew Hines. À l'échelle nationale, un nombre insuffisant de cadres supérieurs examinent les activités et les interventions qui représentent définitivement un risque élevé : recours à la force, cas complexes de santé mentale, comportement suicidaire ou présentant un risque d'automutilation, entre autres. Le Service assume toujours le risque d'exploiter des prisons sans offrir de soins de santé 24 heures par jour, 7 jours par semaine. À l'administration centrale, très peu de ressources sont consacrées aux examens nationaux portant sur les interventions où il y a recours à la force. On ne sait pas vraiment si les dirigeants du SCC peuvent être certains que les incidents de recours à la force consignés qui se sont produits l'an dernier (plus de 1 200 incidents) ont tous été gérés conformément à la loi, dans le respect des principes de la proportionnalité, de la contrainte et de la nécessité.

Il me semble qu'un nouveau commissaire a raison d'être inquiet au sujet de l'efficacité des mécanismes internes de surveillance et de rendement, notamment de la capacité du Service de mettre en œuvre les leçons retenues et de maintenir les mesures correctives adoptées à la suite de vérifications internes, d'examens, d'évaluations et d'enquête.

2. Je recommande que le nouveau commissaire du SCC amorce un examen par ordre de priorité de l'efficacité des mécanismes internes de surveillance et de rendement, y compris des examens du recours à la force, du processus du Comité d'enquête nationale, du règlement des plaintes et des griefs pour les délinquants, de la discipline du personnel, des vérifications, des évaluations, des communications et de l'établissement des rapports destinés au public.

Pour terminer mon long message destiné au nouveau commissaire, j'aimerais mettre l'accent sur le fait que les pratiques, les services et les programmes correctionnels doivent respecter les besoins des divers groupes et y répondre. L'image des services correctionnels continue de se diversifier et d'évoluer. On peut en grande partie attribuer cette diversification à la diminution constante de la proportion de délinquants de race blanche, moins importante que celles des détenus autochtones, qu'ils soient admis pour la première fois ou de retour derrière les barreaux d'un établissement fédéral. Aujourd'hui, un peu plus de 50 % de la population carcérale est de race blanche, ce qui représente une diminution de 20 % depuis 2009. Cette diminution reflète une baisse des taux de crimes graves et les tendances ainsi que les données démographiques associées à une société majoritaire qui vieillit. Parallèlement, les taux d'octroi de la libération conditionnelle sont à la hausse, à la suite d'une longue période de diminution importante sous le gouvernement précédent. Un plus petit nombre d'admissions et un plus grand nombre de mises en liberté pourraient indiquer que nous avons enfin tourné la page sur cette « décennie perdue ». Ce sont des indicateurs en grande partie positifs, à l'exception des augmentations du nombre de détenus autochtones et de détenues sous responsabilité fédérale.

Heureusement, les outils législatifs nécessaires à la gestion de la diversité en milieu carcéral sont en place, mais on doit y avoir accès et les utiliser de la façon dont le Parlement l'a prévu. La Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition fait précisément allusion, dans ses principes, au respect et au traitement juste ainsi qu'aux motifs de discrimination qui sont interdits. Des dispositions spéciales sont enchâssées dans les lois principales pour les détenues sous responsabilité fédérale et les détenus autochtones. Les détenus atteints d'un problème de santé mentale, dont le nombre augmente malheureusement et représente un enjeu important de la vie carcérale, font partie, depuis 2012, d'un groupe particulier nécessitant une attention et une protection particulières. La Loi canadienne sur les droits de la personne a aussi été modifiée récemment pour inclure l'identité de genre et l'expression de genre comme motifs de discrimination interdits. Pendant la période visée par le présent rapport, le Service a enfin remplacé les politiques et les pratiques discriminatoires qui interdisaient les placements en établissements fondés sur l'expression de genre plutôt que sur l'identité sexuelle.

Bien sûr, il y a toujours certaines exceptions aux facteurs de plus grande portée de la croissance correctionnelle. Dans la région des Prairies particulièrement, les jeunes Autochtones, hommes et femmes, continuent de passer dans le système de façon constante. La région des Prairies, qui occupe un grand territoire, mais qui compte une population peu élevée, vient pourtant au premier rang national en termes de croissance de sa population carcérale. Ce n'est pas par hasard qu'il s'agisse aussi de la région où surviennent les taux les plus élevés, toutes proportions gardées, d'incidents de recours à la force, d'isolement et d'automutilation, par exemple. La surreprésentation des Autochtones dans le système correctionnel continue d'atteindre des niveaux record : ils représentent maintenant 28 % de la population carcérale générale et 40 % des détenues sous responsabilité fédérale. Proportionnellement, les femmes autochtones purgent toujours une plus grande portion de leur peine en prison avant d'être mises en liberté, et elles sont détenues dans un milieu à sécurité plus élevée, comparativement aux détenues non autochtones. Elles voient plus souvent leur libération conditionnelle révoquée et récidivent à des taux beaucoup plus élevés que les autres détenues. Ces indicateurs et ces résultats contredisent ce qu'affirment des représentants du SCC, c'est-à-dire que le Service n'est pas responsable du bourbier qu'est la surreprésentation des Autochtones dans le système correctionnel. Il est vrai que le Service correctionnel opère à la fin du système de justice pénale, mais il est inutile de continuer à nier les facteurs relatifs à son mandat, qui est d'avoir une influence positive et d'apporter des changements bénéfiques.

Les enjeux et les thèmes abordés dans le présent rapport (reddition ce comptes, transparence, ouverture, leadership) sont orientés par les visites, les rapports et les enquêtes de mon personnel pendant la période visée. Mon premier message est destiné à un nouveau commissaire, mais les conclusions et les enjeux qu'il présente proviennent des milliers de plaintes et de communications que mon personnel reçoit de la part de détenus et auxquelles il répond chaque année, sans exception. J'exprime parfois une opinion différente de celle du Service, ou je mets parfois l'accent ailleurs qu'il ne le fait, mais les directeurs d'établissements et les membres de leur équipe sont toujours accueillants envers mes enquêteurs et ils continuent de bien les servir, partout dans cet extraordinaire pays. Je terminerai mon message sur une note positive, en mentionnant à quel point il m'a fait plaisir d'apprendre que le SCC a enfin accepté d'adopter un programme d'échange sécuritaire d'aiguilles dans les prisons qui est fondé sur des données probantes, une recommandation faite pour la première fois par mon prédécesseur, M. Howard Sapers, dans son rapport annuel de 2003-2004.

Je me sens privilégié de servir en tant que dirigeant du Bureau de l'enquêteur correctionnel. Peu importe qui sera le prochain commissaire du Service correctionnel du Canada, je suis convaincu que nous pouvons tous les deux apprendre et tirer profit du dévouement exemplaire de nos équipes respectives qui servent tous les Canadiens, particulièrement ceux qui sont privés de leur liberté. En fin de compte, le BEC et le SCC ont le même objectif, sur lequel nous devons continuer de nous concentrer.

Ivan Zinger, LL. D., Ph. D. 
Enquêteur correctionnel 
Juin 2018

Mise à jour sur l'aide médicale à mourir dans le système correctionnel

Dans mon rapport annuel de 2016-2017, j'ai réitéré mes préoccupations au sujet des lignes directrices du SCC sur l'aide médicale à mourir, que mon Bureau avait reçues, aux fins de commentaires. Voici un résumé de mes préoccupations :

1. La compassion et l'aspect humain devraient guider l'élaboration de politiques et leur mise en œuvre en ce qui concerne l'application de la législation sur l'aide médicale à mourir dans le système correctionnel fédéral.
2. Dans la mesure du possible, la décision de recevoir de l'aide médicale à mourir devrait être prise pendant que la personne qui reçoit des soins palliatifs ou qui est en phase terminale est dans la collectivité, préférablement en libération conditionnelle accordée pour un motif exceptionnel (mise en liberté pour des motifs humanitaires).
3. On devrait tenir compte des circonstances uniques que l'incarcération impose et qui limitent le nombre de solutions que le détenu/le patient a pour mettre fin à sa vie dans un endroit de son choix.
4. Un défenseur des droits des patients devrait protéger les doits des détenus et veiller à ce qu'ils comprennent bien ce qu'est l'aide médicale à mourir et à ce qu'ils y soient admissibles.

Le 29 novembre 2017, le SCC a promulgué des lignes directrices internes qui gouvernent la façon dont l'aide médicale à mourir s'applique aux détenus sous responsabilité fédérale. ^{Note 2} Je m'inquiète toujours du fait que ces lignes directrices ne répondent pas adéquatement aux préoccupations ou aux recommandations formulées dans mon rapport annuel de 2016-2017. Les lignes directrices indiquent que l'aide médicale à mourir sera orientée par des « soins axés sur le patient, la compassion et des principes humanitaires » et supposent que « la procédure d'aide médicale à mourir sera menée à l'extérieur des installations du SCC », mais il est étonnant qu'une exception permettait à un détenu/patient de demander et de recevoir cette aide dans un établissement fédéral. Dans une communication écrite de suite adressée au commissaire (12 février 2018), j'ai indiqué que je ne pouvais pas imaginer une situation dans laquelle il serait acceptable de permettre à un fournisseur externe de mettre fin à la vie d'un détenu dans un établissement fédéral. Ce point de vue et cette pratique ne semblent pas appropriés.

Pour répondre à mes préoccupations, le commissaire a expliqué que :

1. la décision d'inclure une exception a été prise afin d'« offrir le plus grand nombre de choix » au patient;
2. les fournisseurs d'aide médicale à mourir ont une « obligation professionnelle » de veiller à ce que la demande du détenu soit faite volontairement et de façon informée avant de mener la procédure.

En ce qui a trait au premier point, les prisons sont des milieux où l'autonomie, la liberté et les choix sont restreints en raison de l'incarcération. Il peut-être difficile de s'assurer que le consentement est éclairé et volontaire dans un tel contexte. Dans une prison, la conformité aux règlements n'est pas simplement qu'une attente : elle est régulièrement obligatoire. C'est dans le contexte de l'incarcération et de ses restrictions sous-jacentes relativement aux choix que les lignes directrices existantes soulèvent des inquiétudes fondamentales du point de vue éthique et pratique. Les questions relatives au consentement libre, volontaire et informé doivent être à l'avant-plan de la gouvernance en matière d'aide médicale à mourir dans le système correctionnel. Ces droits doivent être reconnus et respectés.

Pour ce qui est du deuxième sujet abordé par le commissaire, je n'ai aucun doute que la vaste majorité du personnel des Services de santé – aussi bien ceux employés par le SCC que ses fournisseurs – fait preuve d'une intégrité professionnelle et éthique dans la défense de leurs fonctions primaires en matière de soins de santé et dans la façon dont ils s'en acquittent. Cependant, cela ne soustrait pas le SCC de son devoir de protection du principe d'indépendance clinique énoncé dans les politiques et les règlements qui gouvernent le personnel des Services de santé. J'aborde ces sujets plus loin dans le présent chapitre. Je crois que le SCC doit cesser d'être le facilitateur ou l'habilitateur en matière d'aide médicale à mourir. Il ne devrait y avoir aucune exception dans la politique, puisque cela créerait un conflit avec le mandat du SCC de préserver et de protéger la vie derrière les barreaux. L'aide médicale à mourir devrait être apportée que par des fournisseurs de soins de santé externes inscrits, et jamais dans un établissement correctionnel sous responsabilité fédérale. Dans la mesure du possible, un décès rapide devrait être à caractère digne.

Pour illustrer les enjeux, l'étude de cas suivante examine le cas du premier détenu sous responsabilité fédérale à recevoir l'aide médicale à mourir. Fait important, le Service n'est pas tenu, aux termes de la loi, de mener une enquête interne (ou un examen de la mortalité) à la suite d'une procédure d'aide médicale à mourir. Je ne comprends pas la raison de cette exception, mais je n'ai malheureusement pas le pouvoir de changer la loi qui l'enchâsse. Selon moi, cette exception n'atteint pas le même niveau de transparence et ne fait pas l'objet d'un examen aussi minutieux que ces enjeux dans le reste de la société et de la loi au Canada. Malgré cela, certaines leçons sont clairement à retenir à la suite du premier cas d'aide médicale à mourir dans le système correctionnel fédéral. Ces leçons sont, en grande partie, guidées par le statut unique qu'occupent les détenus sous responsabilité fédérale dans la loi.

Étude de cas

Premier cas d'aide médicale à mourir dans le système correctionnel fédéral

• Le détenu recevait des soins palliatifs depuis plus d'un an et était atteint d'une maladie en phase terminale.
• L'équipe de gestion de cas a commencé à préparer une demande de libération conditionnelle accordée à titre exceptionnel aux termes de l'article 121 (mise en liberté pour des motifs humanitaires), peu de temps après avoir reçu un diagnostic de maladie terminale. La Commission des libérations conditionnelles du Canada a rejeté la demande un an plus tard.
• Le détenu a demandé de recevoir l'aide médicale à mourir à l'hôpital régional relevant du SCC, de la part d'un médecin sous contrat avec le SCC. On ignore si le détenu a choisi l'aide médicale à mourir puisqu'il s'est vu refuser sa mise en liberté pour des motifs humanitaires.
• Deux évaluations ont été menées, et le détenu répondait aux critères pour recevoir de l'aide médicale à mourir. Le médecin qui a mené les évaluations n'était pas sous contrat avec le SCC.
• Le détenu a choisi une date, et on a permis aux membres de la famille de lui rendre visite à l'hôpital régional du SCC à plusieurs reprises avant la procédure.
• Le jour choisi par le détenu, deux agents correctionnels armés ont escorté ce dernier vers un hôpital communautaire externe dans un véhicule de transport médical adapté. Le détenu portait un système de contrainte, qui a été retiré une fois dans la chambre d'hôpital. On a laissé le détenu dans la chambre, en compagnie de membres préapprouvés de sa famille.
• Selon le rapport du SCC, les agents qui ont fourni l'escorte de sécurité ont attendu « à l'arrière, près de l'entrée ». (Remarque : en raison du libellé du rapport du SCC, on ignore si les agents sont restés dans la chambre ou s'ils sont demeurés juste à l'extérieur de celle-ci.).
• Selon le SCC, « le médecin qui a mené la procédure était sous contrat avec le SCC lors de la première évaluation, mais il agissait en tant qu'employé de l'hôpital dans lequel la procédure a eu lieu, et non en tant que médecin du SCC. »

Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition – Admissibilité à la libération sous condition 

Cas exceptionnels 

121 (1) [...] le délinquant peut bénéficier de la libération conditionnelle dans les cas suivants :

(a) il est malade en phase terminale.

(b) sa santé physique ou mentale risque d'être gravement compromise si la détention se poursuit.

(c) l'incarcération constitue pour lui une contrainte excessive difficilement prévisible au moment de sa condamnation;

(d) il fait l'objet d'un arrêté d'extradition prix aux termes de la Loi sur l'extradition et est incarcéré jusqu'à son extradition.

Exceptions 

(2) Les alinéas (1)b) à d) ne s'appliquent pas aux délinquants qui purgent :

(a) une peine d'emprisonnement à perpétuité infligée comme peine minimale;

(b) une peine de détention dans un pénitencier pour une période indéterminée.

L'aide médicale à mourir devrait être facilitée à l'aide des dispositions de l'article 121 sur les mises en liberté 

Dans les cas où le détenu est malade en phase terminale et où il est raisonnable de prévoir son décès, ^{Note 3} il serait préférable que l'accès à l'aide médicale à mourir se fasse aux termes de l'article 121 ou conformément à d'autres mécanismes de mise en liberté sous condition. Les décisions relatives à la planification de la fin de vie, comme l'aide médicale à mourir, devraient idéalement être prises par des libérés sous condition dans la collectivité, et non par des détenus dans une prison. Selon les lignes directrices sur l'aide médicale à mourir du SCC, on doit étudier toutes les options de mise en liberté anticipée, mais aucune n'y est expliquée. La conformité à la politique organisationnelle est diminuée lorsque les directives ne sont pas énoncées clairement et explicitement. C'est peut-être pourquoi le SCC a cru qu'il était nécessaire d'indiquer, dans sa politique, que l'aide médicale à mourir pourrait être fournie « exceptionnellement » dans un établissement fédéral. À mon avis, toutefois, il est beaucoup plus probable que nous aurions à composer avec des conséquences négatives non souhaitées si des exceptions relatives à la prestation de l'aide médicale à mourir dans les établissements fédéraux étaient prévues dans la politique, comparativement à une situation où des mécanismes de mise en liberté anticipée pour les détenus malades en phase terminale étaient articulés plus clairement et surveillés activement.

 

Photo d'un Centre de soins médicaux 

 

Photo d'une canne 

Comme l'indique le dernier Rapport annuel sur les décès en établissement 2015-2016 (novembre 2017) ^{Note 4} , les demandes de mise en liberté accordée à titre exceptionnel faites conformément à l'article 121 sont sous utilisées, souvent rejetées, et rarement acceptées même si de nombreux malades en phase terminale décèdent dans un établissement fédéral. Une récente recherche menée au Canada a clairement démontré que, malgré la population vieillissante et le nombre croissant de détenus atteints de maladies chroniques, les libérations pour des raisons de compassion ont rarement été utilisées, et les libérations pour des motifs humanitaires sont accordées de façon encore plus exceptionnelle. ^{Note 5} 

Détenus à qui l'on a offert une libération aux termes de l'article 121 et qui sont par la suite décédés de cause naturelles pendant leur incarcétation (2009-2010 – 2015-2016)

 

Remarques :

1. Ces statistiques excluent les décès inattendus.

2. Au total, 254 décès de causes naturelles sont survenus dans un établissement fédéral de 2009-2010 à 2015-2016.

3. On ignore combien de libérations aux termes de l'article 121 ont été accordées pendant cette période.

Le projet de loi C-14 visait à réduire la souffrance et à accroître la dignité des soins de fin de vie. Le SCC serait en meilleure posture pour atteindre cet objectif en favorisant la planification des libérations conditionnelles aux termes de l'article 121 (libérations conditionnelles accordées à titre exceptionnel) et en veillant à ce que les demandes présentées à la Commission des libérations conditionnelles du Canada soient traitées dans les plus brefs délais. Le SCC n'a clairement pas juridiction en matière de prise de décisions relatives à la mise en liberté, mais les malades en phase terminale ne devraient pas avoir à mourir en prison simplement parce que leur cas n'a pas été traité ou présenté à la Commission des libérations conditionnelles assez rapidement, ou parce qu'il n'était pas complet. Si, dans la collectivité, la capacité de gérer un patient en phase terminale ou qui reçoit des soins palliatifs est insuffisante, le SCC devrait traiter avec des fournisseurs externes et réaffecter des fonds qui seraient autrement utilisés pour des incarcérations inutiles (et coûteuses!). Si le SCC s'assurait que la collectivité possède la capacité nécessaire, la Commission des libérations conditionnelles du Canada serait en mesure d'appuyer un plan de libération qui permettrait au détenu de purger le reste de sa peine dans la collectivité, dans la dignité.

Je formule les recommandations suivantes :

3. Je recommande que la politique du SCC ne contienne aucune exception permettant la prestation de l'aide médicale à mourir dans un établissement du système correctionnel fédéral. La politique interne devrait simplement indiquer que les demandes d'aide médicale à mourir formulées par les détenus sous responsabilité fédérale qui sont malades en phase terminale doivent être évaluées au cas par cas.
4. Je recommande l'établissement, pour les détenus malades en phase terminale dont le décès est raisonnablement prévisible, d'une gestion de cas qui soit proactive et coordonnée entre le SCC et la Commission des libérations conditionnelles du Canada dans le but de faciliter l'octroi, le plus rapidement possible, d'une mise en liberté sécuritaire dans la collectivité pour des motifs humanitaires.
5. Je recommande que le SCC conclue des ententes avec des fournisseurs externes de soins palliatifs dans chaque région pour veiller à ce qu'un nombre approprié et suffisant de places soit disponible pour mettre en liberté dans la collectivité les patients malades en phase terminale ou qui reçoivent des soins palliatifs.

Indépendance clinique et gouvernance des soins de santé en prison

Photo d'une marchette 

J'ai déjà discuté de mon point de vue sur l'indépendance clinique et sur la « double loyauté » à laquelle les fournisseurs de soins de santé font constamment face lorsqu'ils travaillent dans un contexte des soins de santé offerts dans le milieu correctionnel. ^{Note 6} Comme l'illustre la discussion sur l'aide médicale à mourir, on doit tenir compte d'enjeux éthiques, organisationnels, opérationnels et administratifs pour veiller à ce qu'il n'existe aucune entrave indue à la défense et à la protection des soins de santé physique et mentale des patients détenus. Il est important de se rappeler que la « seule tâche des fournisseurs de soins de santé qui travaillent dans le contexte correctionnel est de fournir des soins de santé avec une loyauté sans partage aux patients, avec une indépendance clinique sans restriction, en agissant comme le fournisseur de soins de santé personnel du patient sans prendre part à des interventions médicales qui ne sont pas dans l'intérêt du patient du point de vue de sa santé et de son bien-être ». ^{Note 7} Ces sujets ne sont pas aussi bien articulés, établis ou protégés qu'ils devraient l'être dans l'administration des soins de santé du SCC, de ses politiques et de ses structures de gouvernance.

Photo d'un panneau 
– Soins de santé 

De nombreux sujets liés à la prestation de soins de santé dans le contexte correctionnel font naître des conflits liés aux rôles cliniques ou à des dilemmes éthiques, où l'indépendance clinique et l'autonomie professionnelle peuvent être affaiblies, ou des situations où les fournisseurs de soins de santé peuvent se sentir obligés d'obéir à l'autorité correctionnelle plutôt que de respecter les règles en matière de soins de santé. Voici quelques exemples pratiques de double loyauté du personnel des Services de santé :

• Évaluer des détenus pour savoir si leur santé ou leur santé mentale leur permet de participer à des affectations de travail ou de subir des périodes prolongées d'isolement cellulaire, pour des motifs disciplinaires ou administratifs.
• Appliquer, retirer, ajuster ou surveiller des mesures de contrainte physique pour prévenir des comportements d'automutilation.
• Mener des examens des cavités corporelles lorsqu'il n'y a aucune indication médicale selon laquelle elles sont nécessaires.
• Un Formulaire pharmaceutique national restrictif qui peut limiter les options d'un médecin en ce qui a trait aux ordonnances et aux traitements.
• Consentement éclairé au traitement, comparativement au consentement implicite ou obligé.
• Évaluations de soins de santé à la suite d'un recours à la force.

Les questions préoccupantes abordées ici sont davantage liées à la gouvernance des soins de santé qu'au professionnalisme et au rendement en matière de soins de santé. Le fait est que les Services de santé du SCC ne sont pas complètement indépendants ou distincts du reste de l'organisation. Les membres du personnel des Soins de santé qui travaillent dans un pénitencier fédéral sont des employés du SCC, et non du ministère de la Santé. Cette situation nécessite une solide reddition de comptes et une surveillance rigoureuse dûment exercées à l'échelle nationale. Un récent article établit clairement les enjeux et les intérêts en jeu, dans le contexte international et national :

L'indépendance clinique est une composante essentielle des bons soins de santé et du professionnalisme lié à ces derniers, particulièrement dans le contexte correctionnel… où les relations entre les patients et les fournisseurs des soins de santé ne sont pas fondées sur un choix libre et où la nature punitive des services correctionnels peut rendre plus difficile la prestation de soins médicaux. L'indépendance en matière de services de santé est définie par des normes internationales comme étant un élément essentiel de la qualité des soins dans le contexte correctionnel, mais de nombreux établissements correctionnels ne respectent pas ces normes en raison d'un manque de connaissances, de règles juridiques persistantes, de conditions d'emploi contradictoires pour les professionnels de la santé ou d'actuelles structures de gouvernance des soins de santé. ^{Note 8} 

Le coeur du problème est le fait que les conflits liés aux rôles et les malentendus entre le personnel des Soins de santé et le personnel de garde sont communs et surviennent quotidiennement. Il y a de nombreux exemples : les horaires de déplacement de la population déterminent les heures auxquelles le centre de santé offre des soins de santé; le moment où un détenu peut bénéficier d'une escorte pour raison médicale dépend des niveaux de dotation; qui fournit des soins, ou la façon dont ces soins sont fournis dans le contexte d'une prison n'est pas au choix du patient.

 

Photo d'une salle de counseling et d'entrevue 
dans un établissement à sécurité maximale 

 

Photo d'une cellule accessible aux personnes en fauteuil roulant et un photo d'une unité de soins de santé 

Dans mon dernier rapport annuel (2016-2017), j'ai demandé au Service de mener un examen de la conformité portant sur ses services, ses politiques, ses pratiques et ses procédures en matière de soins de santé afin de les comparer à l'ensemble de normes sur les droits de la personne en prison qui est le plus respecté et le plus complet à l'échelle internationale, l 'Ensemble de règles minima des Nations Unies pour le traitement des détenus (Règles Mandela). Aux termes des Règles Mandela, « Les décisions cliniques ne peuvent être prises que par les professionnels de la santé responsables et ne peuvent être rejetées ou ignorées par le personnel pénitentiaire non médical. » Un examen des Règles Mandela aurait été mené à la suite d'une demande de mise à jour du Bureau, mais le SCC n'a fourni ni documentation ni rapport ni conclusion pour corroborer sa déclaration selon laquelle les services de soins de santé offerts par le SCC sont conformes aux Règles Mandela. Le fait d'affirmer ou de croire que le Service se conforme aux règles et aux normes nationales ou internationales et le fait d'en faire la démonstration sont deux choses différentes. Comme c'est le cas avec de nombreuses autres activités du SCC, il serait très bénéfique de faire preuve de transparence en ce qui a trait au fait de veiller à ce que les normes en matière de soins de santé derrière les barreaux soient respectées et qu'on puisse en faire la démonstration.

Pratique exemplaire 
Service de prévention avec l'aide de pairs

• Le Service de prévention avec l'aide de pairs a été créé à l'Établissement de Stony Mountain en décembre 2009 à la suite du déploiement de l'Initiative sur la santé mentale en établissement. Il s'agit d'un programme confidentiel, fondé sur les pairs et qui permet a l'Établissement de Stony Mountain de mener une intervention complète en cas de crise 24 heures par jour, 7 jours par semaine.
• Le Service est offert dans l'ensemble de l'établissement, aux détenus en isolement, des trois niveaux de sécurité (minimale, moyenne et maximale) et de toutes les sous populations. L'établissement de Stony Mountain compte, en tout temps, trois ou quatre détenus (qui sont habituellement condamnés à perpétuité) qui jouent un rôle de soutien par les pairs.

« Pour moi, c'est une excellente occasion, en tant que pair, d'intervenir dans diverses situations impliquant des détenus qui sont perdus et qui ont besoin de parler à quelqu'un. Lorsqu'ils parlent, un lien, une relation s'établit parfois, et nous pouvons discuter de la situation et les rendre à l'aise. » 

- Témoignage

• Un éventail d'organismes communautaires offre la formation sur le Service de prévention avec l'aide de pairs, qui porte sur de nombreux sujets, dont l'anxiété, la dépression, la prévention du suicide, la santé mentale en général et les traumatismes.
• En offrant une intervention crédible et fiable aux délinquants qui ont besoin d'un soutien temporaire et permanent, le Service de prévention avec l'aide de pairs aide les cliniciens en établissement ainsi que le personnel opérationnel.
• Le Service de prévention avec l'aide de pairs a aidé à minimiser le nombre de tentatives d'automutilation, et le dévouement des personnes qui l'offrent a aidé des délinquants vulnérables à demeurer dans la population générale.

Le Service a récemment mis sur pied un Comité consultatif national sur les soins médicaux dont font partie le conseiller médical principal et le conseiller principal en psychiatrie ainsi que d'autre personnel administratif de niveau supérieur. Le Comité illustre les difficultés auxquelles font face les professionnels de la santé en milieu correctionnel comparativement à leurs homologues des secteurs opérationnel et administratif. Puisque le Service compte sur du personnel médical sous contrat pour fournir des services, le fait de rassembler un ensemble de professionnels de la santé provenant d'un éventail de disciplines à tous les échelons de l'organisation constitue une importante initiative. Il est encourageant que le Comité ait pris un engagement au sujet de certaines des préoccupations les plus difficiles en matière de soins de santé physique et mentale auxquelles le Service fait face :

• Répondre aux besoins d'une population carcérale vieillissante.
• Prévention du suicide et stratégie d'intervention.
• Politique nationale sur l'isolement clinique.
• Révision du processus d'examen des décès.
• Normes en matière de soins.

Le Comité a encore beaucoup de travail à accomplir, mais le SCC serait encouragé, en ce qui a trait aux priorités, s'il pouvait favoriser et améliorer l'indépendance clinique dans le domaine des soins de santé en établissement, ce qui pourrait mener à un accès plus rapide aux services et à une prestation d'une qualité supérieure.

Photo d'une douche 
accessible 

6. Je recommande de renforcer la structure de gouvernance des soins de santé du SCC en adoptant les mesures de reddition de comptes et d'assurance suivantes :
   1. Séparation complète des budgets liés aux soins de santé de l'administration des prisons.
   2. Plus grand nombre de modèles fondés sur des équipes ou partagés en matière de soins primaires, y compris une surveillance plus étroite, la consignation et le suivi des plans de traitement individuels.
   3. Formation pratique et continue faisant appel au discernement et à l'éthique des professionnels de la santé en milieu correctionnel.
   4. Coordination et surveillance des transitions liées aux soins de santé mentale et physique (p. ex. transfèrements entre les installations du SCC, mises en liberté dans la collectivité, transfèrements vers des fournisseurs de soins de santé externes, transfèrements vers des centres régionaux de traitement et retour de ces centres).
   5. Un système d'examens réguliers par les pairs, de vérifications des dossiers médicaux et d'évaluations du personnel médical menées à l'échelle nationale.

Examens indépendants des centres régionaux de traitement

Photo d'une porte 
d'une cellule 

Le Service correctionnel du Canada exploite cinq centres régionaux de traitement (CRT), qui servent principalement d'établissements psychiatriques pour malades hospitalisés ou d'hôpitaux psychiatriques. Aujourd'hui, il y a moins de 200 places en milieu hospitalier psychiatrique pour les hommes et 20 places en milieu hospitalier psychiatrique pour les délinquantes sous responsabilité fédérale. Selon une récente évaluation externe demandée par le Service ^{Note 9} , le ratio pour l'ensemble du personnel clinique comparativement au nombre de places en milieu psychiatrique (psychiatres, psychologues et personnel infirmier) est de beaucoup inférieur aux normes attendues ou acceptables pour les soins prodigués à des malades hospitalisés en milieu psychiatrique. Le rapport contient les conclusions suivantes : 1 pour 48,5 places en psychiatrie; 1 pour 32,5 places en psychologie et 1 pour 51 places servant aux soins infirmiers. Selon l'examinateur indépendant, ces faibles ratios personnel-besoins des patients peuvent mener à une surutilisation de l'isolement et des pratiques d'isolement clinique.

Autres exemples de conclusions inquiétantes formulées à la suite de l'évaluation externe des CRT :

• Le personnel correctionnel et le personnel des soins de santé mentale ne possèdent pas les compétences nécessaires pour traiter les patients traités en psychiatrie légale.
• La sélection du personnel de sécurité (agents correctionnels) qui travaillera dans les centres régionaux de traitement semble n'avoir aucun lien avec les besoins des patients, et elle ne correspond pas à un milieu hospitalier psychiatrique.
• Les infrastructures physiques posent de « graves problèmes » et elles ne conviennent pas à la prestation de services de santé mentale.
• Les outils d'évaluation utilisés pour détecter les problèmes de santé mentale et pour admettre les patients dans les centres de traitement sont limités ou non pertinents du point de vue clinique.
• Problèmes croissants avec l'hébergement de patients âgés (« gériatriques »).

Plusieurs autres inquiétudes ont été soulevées au sujet des pratiques en matière de formation et de recrutement dans les centres de traitement :

• La nécessité de former les agents correctionnels pour accroître leur capacité de détecter les personnes atteintes de problèmes de santé mentale afin de veiller à ce qu'elles ne soient pas « perdues dans le système ».
• Formation destinée au personnel de soins de santé mentale « pour travailler avec les détenus atteints de maladies mentales graves dans un milieu sécuritaire ».
• Recrutement de professionnels de la santé mentale qui ont « suivi une formation dans une sous-spécialité du domaine de la psychiatrie judiciaire » puisqu'ils seraient les plus compétents pour travailler dans des milieux sécuritaires.

Selon l'examen, puisque les détenus « dépendent totalement du SCC pour l'organisation de base de leur vie », le Service est obligé de fournir les soins de santé essentiels et un accès raisonnable à des soins de santé mentale non essentiels. Selon l'évaluation de l'examinateur, la prestation inadéquate de soins de santé mentale « non essentiels » dans les établissements du SCC « rend très probablement » le Service vulnérable aux recours collectifs, et cette lacune constitue une violation de la Charte .

Ces conclusions, entre autres, reflètent généralement des sujets de préoccupation relevés par le Bureau au fil des ans, mais l'examen externe contient quelques nouvelles propositions audacieuses portant sur une réforme. Par exemple, le rapport recommande de remplacer les centres de traitement par des établissements dernier cri, faits sur mesure et destinés aux patients hospitalisés (même si je suis d'avis que le fait de changer la vocation de ressources existantes et de confier les soins d'une quarantaine d'hommes et de femmes ayant des besoins complexes à des hôpitaux psychiatriques externes représente une utilisation plus pratique des ressources, comparativement à la construction de nouveaux établissements). Le rapport souligne toutefois que, même si ces nouveaux établissements pouvaient être exploités par le SCC, les soins pourraient être « confiés aux experts » (en psychiatrie judiciaire). On ne doit pas voir la suggestion voulant que les soins aigus de santé mentale ou que les soins de santé mentale prodigués aux patients hospitalisés soient confiés à des fournisseurs externes comme une insulte portant sur la compétence du personnel oeuvrant dans les centres de traitement. L'examinateur est plutôt d'avis que l'infrastructure, la dotation et les modèles opérationnels actuellement en place ne répondent pas adéquatement aux besoins complexes de certains patients. Je suis d'accord avec cette conclusion, que le cas ci-dessous illustre. Selon les conclusions du Rapport Bradford, en plus des mesures qui n'ont toujours pas été prises au sujet de l'accès aux soins de santé mentale, je formule cette nouvelle recommandation :

7. Je recommande que le SCC veille à ce que le personnel de sécurité qui travaille dans un centre régional de traitement soit recruté avec soin, choisi et formé de façon appropriée, et à ce qu'il soit pleinement compétent pour effectuer ses tâches dans un hôpital psychiatrique sécuritaire.

Étude de cas

Gestion des besoins complexes en santé mentale

Photo d’un lit utilisé dans 
le cadre du système de 
contrainte Pinel 

Le Bureau a enquêté sur un incident impliquant un délinquant « à double statut » (une peine concurrente sous la responsabilité du SCC et de la province) dans l'un des centres régionaux de traitement. Ce patient a besoin de soins de haut niveau en raison de graves problèmes de santé mentale et d'un comportement d'automutilation constant et de plus en plus important. Le patient a tenté de s'automutiler pendant qu'il était restreint à l'aide d'un système de contrainte Pinel aux quatre extrémités et d'équipement Posey*. Un agent correctionnel affecté à la surveillance du patient a alors employé du vaporisateur de poivre. Le Bureau a conclu que ce recours à la force était inapproprié et inutile. Un examen interne de l'incident nécessitant le recours à la force a conclu que le personnel correctionnel était stressé et épuisé en raison de la supervision du patient. Les patients qui ont des besoins aussi élevés devraient être traités dans un établissement conçu à cette fin, où les interventions sont axées sur la santé et où des professionnels de la santé mentale, et non du personnel de sécurité, mènent des interventions et surveillent les interventions.

* L'équipement Posey est utilisé pour empêcher le patient d'aggraver des blessures existantes.

Information sur le patient

• Transféré plus de 20 fois entre des établissements psychiatriques provinciaux et des établissements du SCC pendant sa peine.
• A fréquemment fait l'objet de mesures disciplinaires internes et a fait face à des accusations au criminel (il devra donc devoir purger une plus longue peine).
• Plus de 200 incidents d'automutilation consignés.
• Les blessures qu'il s'inflige nécessitent souvent une intervention chirurgicale dans un hôpital externe.
• A subi plus de 50 interventions nécessitant le recours à la force.

Un système de défense des patients pour le système correctionnel fédéral

Dans mon dernier rapport annuel, je recommandais la mise en place d'un « système distinct de défense des patients dans le système correctionnel fédéral ». Cette recommandation a été faite dans le contexte de l'aide médicale à mourir, où un mécanisme de surveillance indépendant pourrait permettre de veiller à ce que le consentement du détenu-patient soit donné sans entrave et volontairement. Un modèle de défense des patients, lancé pour initier et faciliter les demandes aux termes de l'article 121 dans les cas appropriés, pourrait aider à répondre à nombre des préoccupations de nature éthique ou juridique, ou en matière de droits de la personne que l'aide médicale à mourir soulève dans un contexte correctionnel.

Selon la réponse du commissaire à ma dernière lettre portant sur l'aide médicale à mourir, le SCC prévoit établir des ententes avec les fournisseurs de soins de fin de vie dans chacune des régions afin qu'ils agissent en tant que défenseurs indépendants des patients. Cette initiative est encourageante, même si le SCC n'a toujours pas donné de détails précis sur ce qui est proposé ou sur les échéanciers attendus. Il est important de se rappeler que la recommandation visant l'établissement d'un modèle de défense des patients remonte à bien avant l'aide médicale à mourir. Le rapport du Bureau intitulé Une affaire risquée : Enquête sur le traitement et la gestion des cas d'automutilation chronique parmi les délinquantes sous responsabilité fédérale – Rapport final (30 septembre 2013) recommandait d'abord que le SCC nomme un défenseur indépendant des patients dans chacun des cinq centres régionaux de traitement. Cette recommandation faisait suite à une mesure établie dans l'enquête du coroner de l'Ontario sur le décès évitable d'Ashley Smith (décembre 2013). Plus précisément, le jury a recommandé que :

• Le SCC nomme un conseiller en droits et défenseur des détenus pour tous les détenus, sans égard au niveau de sécurité, au statut ou au placement. L'établissement devra informer tous les détenus de l'existence du conseiller et de leur droit de communiquer avec lui.
• Le conseiller devra conseiller, défendre et appuyer les détenus en ce qui a trait aux divers enjeux liés à l'établissement, dont :

a) La transition vers les établissements

b) Les transfèrements

c) Le niveau de sécurité, le statut ou le placement

d) L'admissibilité à la libération conditionnelle ou à la mise en liberté, dont les sorties avec et sans escorte

e) Permissions de sortie

f) Utilisation de contraintes – physiques et chimiques

g) Isolement

h) Plaintes et griefs

i) Consentement au traitement et capacité de consentir

j) Consentement à la prise de médicaments, y compris aux solutions de rechange

k) Consentement à la divulgation de renseignements

l) Accusations d'infraction disciplinaire et accusations au criminel.

Photo d'une rangée de 
cellules d'isolement 

La participation du Service aux mesures de reddition de comptes recommandées dans le cadre de l'enquête et par le Bureau a été tout au plus minimale. Une disposition de la Directive du commissaire 709 (Isolement préventif) souligne que dans les 24 heures ^{Note 10} suivant leur admission en isolement préventif, les détenus qui ont des « difficultés fonctionnelles liées à la santé mentale » ^{Note 11} seront « informés de leur droit de désigner un représentant pouvant les aider pendant le processus de réexamen des cas d'isolement préventif en établissement ». Il n'y a aucune précision, dans cette politique ou ailleurs, à savoir qui remplirait le rôle de représentant, et encore moins au sujet du degré d'indépendance de cette personne. En fait, la DC-709 définit un représentant comme « une personne qui, selon le directeur de l'établissement, agit ou agira dans l'intérêt véritable du détenu ». Ce n'est pas le type d'indépendance que le jury ou le Bureau avait en tête. Le SCC a aussi été incapable de démontrer l'efficacité et la fréquence de l'utilisation de sa disposition sur la défense de l'isolement.

Il doit être clair que, dans le cas de l'aide médicale à mourir, l'obligation de veiller à ce que le patient détenu comprenne pleinement, demande volontairement et respecte les critères d'admissibilité est celle du médecin ou du personnel infirmier praticien. Cependant, comme je l'ai mentionné précédemment, les questions concernant le consentement libre, volontaire et éclairé et l'indépendance clinique sont amplifiées dans un contexte correctionnel et s'étendent également (sinon davantage) aux délinquants qui ont des problèmes de santé mentale. Souvent, les détenus patients ne sont pas en mesure d'avoir accès en temps opportun à des services de santé (physique ou mentale) efficaces, ce qui peut avoir une incidence négative non seulement sur leur bien être, mais aussi sur les résultats liés à leur réinsertion. Le SCC doit donc établir un modèle de représentant des patients afin de protéger les droits des détenus patients, d'aider ces derniers à étudier toutes les solutions possibles et de veiller à ce qu'ils comprennent bien les répercussions de leurs décisions sans contrainte.

8. Je recommande que des défenseurs indépendants des patients soient affectés dans chacun des centres régionaux de traitement. Ils devront, entre autres, conseiller les patients, les défendre et les appuyer, en plus de veiller à ce que leurs droits soient bien compris, respectés et protégés. Les défenseurs des patients pourraient aussi servir d'experts auprès d'autres établissements du SCC dans chaque région.

Le point sur les délinquants âgés et vieillissants

Mon Bureau, en collaboration avec la Commission canadienne des droits de la personne, enquête activement sur les enjeux qui touchent les délinquants âgés et vieillissants sous responsabilité fédérale, qui sont détenus ou dans la collectivité. Le commissaire en chef et moi nous attendons à ce que notre rapport conjoint soit publié à l'automne 2018. En attendant, le Service consulte toujours et continue de préparer un cadre de travail qui favoriserait « le bien-être et l'indépendance des détenus âgés ». Puisqu'un quart des détenus sont maintenant âgés de 50 ans ou plus, cette tâche doit progresser d'une façon nettement priorisée. Le SCC connaît bien les besoins et les préoccupations de cette population croissante, encore largement cachée et mal desservie. Il est temps d'enfin passer de la phase de consultation et de discussion à la phase de mise en œuvre et d'action.

Recours à la force

En mars 2018, le SCC a mené une vérification du Modèle de gestion des situations (MGS) qui, jusqu'à tout récemment, était le cadre de travail à l'aide duquel le personnel intervenait lors d'un incident de sécurité ^{Note 16} . Cette vérification est importante, car elle a permis d'évaluer la conformité à la politique ainsi que le cadre d'intervention et d'examen qui gouverne les interventions nécessitant le recours à la force dans les établissements du SCC. La vérification est directe et franche. Elle indique qu'il y a de nombreux problèmes de conformité quant à la façon dont on a recours à la force, dont on surveille ces situations et dont on les revoit au sein de l'organisation. Essentiellement, la vérification rassemble plusieurs points à améliorer que mon Bureau soulève depuis plusieurs années en se fondant sur ses propres examens et enquêtes sur le recours à la force ainsi que sur la surveillance qu'il fait des incidents :

• Le cadre stratégique sur le recours à la force ne définit pas clairement qui est responsable lorsque plusieurs membres du personnel interviennent à la suite d'un incident.
• Il n'existe aucun document d'orientation sur les examens du recours à la force.
• La formation sur le recours à la force n'est pas offerte de façon constante au personnel.
• La surveillance du rendement et les rapports portant sur celui-ci sont insuffisants à l'échelle locale, régionale et nationale.
• Les plans d'intervention ne sont pas toujours consignés comme il se doit.
• Les premiers soins et les évaluations de l'état physique ne sont pas toujours offerts à la suite d'un incident ayant nécessité le recours à la force.
• Les examens du recours à la force ne mettent pas toujours l'accent sur les mêmes sujets partout au Canada.
• Les problèmes liés à la conformité et les mesures correctives ne sont pas consignés de façon constante.

Les conclusions de la vérification ont soulevé plusieurs préoccupations, mais trois sujets se démarquent particulièrement :

1. À l'exception des rapports spéciaux, aucune surveillance du recours à la force n'est faite régulièrement et aucun rapport n'est rédigé à ce sujet à l'échelle nationale (seulement 5 % des incidents de recours à la force sont l'objet d'un examen « aléatoire »).
2. Des mesures correctives ne sont pas toujours prises lorsqu'elles sont nécessaires, et elles ne sont pas toujours efficaces.
3. Les examens portant sur le recours à la force ne sont pas menés dans les délais prescrits.

Les problèmes dans ce domaine signifient que les mêmes problèmes de conformité soulevés à de nombreuses reprises par mon Bureau – défaut d'utiliser une caméra portative, évaluations des soins de santé prodigués à la suite d'un recours à la force menées correctement, qualité des rapports sur les incidents de rapports à la force et rapidité à laquelle ils sont déposés – existent toujours sans que des mesures correctives appropriées ou durables ne soient prises. Comme l'a conclu la vérification, les retards pour terminer les examens et relever les problèmes de conformité affaiblissent la surveillance interne des incidents de recours à la force et accroissent le risque que des interventions inappropriées ne soient pas relevées en temps opportun.

La vérification est particulièrement franche au sujet de l'intervention et du comportement du personnel lorsque des problèmes de conformité sont soulevés :

La mesure corrective adoptée pour ces problèmes était généralement limitée à l'envoi, par la direction, de courriels destinés aux membres impliqués, ou à l'envoi d'un rappel sur les exigences de la politique… Nous avons conclu que ce type de mesure corrective était utilisé, sans égard à l'importance de la conformité à la politique… La direction a indiqué qu'une mesure corrective était adoptée, mais qu'elle n'était pas très efficace pour ce qui est d'améliorer la conformité ou de changer les comportements et les interventions… À l'échelle locale, la direction a indiqué qu'elle tente d'adopter une mesure corrective axée sur l'éducation du personnel plutôt que sur des mesures disciplinaires qui le viseraient. Cependant, nous avons conclu que cette mesure ne semble pas mener à une mesure disciplinaire si les mêmes problèmes persistent ^{Note 17} .

Ces conclusions réitèrent une préoccupation importante relevée dans mon enquête sur le décès de Matthew Hines– les mesures correctives ou disciplinaires relevées lors des examens internes ne correspondent pas à la gravité des incidents examinés. Les deux processus (enquête à la suite de l'incident et discipline du personnel) ne sont pas liés ou rapprochés de façon significative. Le processus d'examen est censé jouer un rôle clé pour veiller à ce que le Service respecte les principes de reddition de comptes et de transparence, mais je dirais que la haute direction ne porte pas assez attention à ce qui est définitivement une activité à haut risque. Seules quelques ressources à l'administration centrale nationale se consacrent à la conduite d'examens nationaux des interventions ayant nécessité le recours à la force. Seulement 5 % de toutes les interventions ayant nécessité le recours à la force font l'objet d'un examen « aléatoire » à l'échelle nationale. Il n'y a simplement aucune garantie que même les interventions ayant nécessité le recours à la force les plus flagrantes feront l'objet d'un examen à l'échelle nationale. On ignore si la direction du SCC peut-être certaine que les 1 345 incidents ayant nécessité le recours à la force consignés l'an dernier ont été gérés conformément à la loi et aux principes de contrainte, de proportionnalité et de nécessité.

De son côté, la vérification recommande une mesure correspondante pour chacune des lacunes relevées :

1. Préciser qui est responsable de maîtriser une intervention menée à la suite d'un incident de sécurité.
2. Fournir des documents d'orientation pour les examens de recours à la force.
3. Fournir une formation au personnel sur l'utilisation du module sur la force dans le Système de gestion des délinquants.
4. Surveiller le rendement à l'échelle locale, régionale et nationale, et présenter des rapports à ce sujet.
5. Veiller à ce que les plans d'intervention soient consignés, conformément à la politique.
6. Veiller à ce que des premiers soins et des évaluations de l'état physique soient offerts à la suite d'un incident ayant nécessité le recours à la force.
7. Veiller à ce que les examens relatifs au recours à la force soient menés dans les délais prescrits.
8. Préciser la portée et l'intention des examens du recours à la force.
9. Veiller à ce que les mesures correctives adoptées soient efficaces.
10. Veiller à ce que les problèmes de conformité et les mesures correctives soient constamment consignés..

Il sera difficile de corriger ces lacunes, particulièrement si l'on tient compte du fait que les antécédents du Service pour ce qui est de régler les problèmes à la suite d'un incident ne sont pas encourageants. En ce qui a trait au recours à la force, il est aggravé par le volume, la complexité et la nature des incidents. Comme l'indique mon Bureau, plus de 40 % des interventions ayant nécessité le recours à la force impliquent des détenus qui ont un problème de santé mentale relevé ou consigné par le Service. Au total, 13,6 % des interventions ayant nécessité le recours à la force et qui ont été codées par mon Bureau impliquaient un comportement d'automutilation. Un agent inflammatoire (gaz poivré) a été utilisé lors de la vaste majorité de ces incidents ^{Note 18} .

Modèle d'engagement et d'intervention

Le rapport du Bureau confirme qu'un tiers de tous les incidents de recours à la force dans les établissements du SCC surviennent dans une cellule. Comme l'a reconnu le SCC, lorsque les détenus sont confinés à une cellule, les situations dans lesquelles de tels incidents se produisent peuvent ne pas représenter un risque immédiat ou une menace imminente pour le personnel ou le détenu. Lorsque l'incident ou la situation survient dans des zones plus restreintes, comme les cellules ou les unités résidentielles, il peut-être inutile d'intervenir en ayant recours à la force. Le gaz poivré ne devrait certainement pas être utilisé aussi rapidement ou aussi souvent que par le passé. Les évaluations du risque fondées sur les principes dits « HIM » – H abileté de concrétiser une menace; I ntention de se comporter ou d'agir d'une certaine façon; M oyens de concrétiser une menace – sont insuffisantes. Les agents inflammatoires (gaz poivré) ont été surutilisés et on s'y est fié de façon excessive pour obliger ou inciter un détenu à se conformer aux règles, même lorsque le risque est considéré comme minimal. Les aptitudes liées aux interventions verbales et les techniques de désamorçage ont été érodées ou minimisées.

Modèle d'engagement 
et d'intervention, 2018 

Comme le montrent souvent les enregistrements vidéo de recours à la force, il peut y avoir beaucoup de confusion pendant un incident de ce genre, surtout lorsque plusieurs membres du personnel interviennent. Jusqu'à récemment, le cadre de travail stratégique ne définissait pas clairement qui devait être responsable pendant ces situations. Comme l'ont reconnu des représentants du SCC, il y avait un déséquilibre entre les facteurs liés à la sécurité et ceux liés à la santé. La gestion des incidents au SCC a surtout été faite en fonction de la sécurité. Nombre de ces problèmes – manque de leadership et de contrôleur sur place, utilisations multiples et inutiles de gaz poivré et incapacité de reconnaître une urgence médicale et d'y répondre rapidement et avec compétence – ont joué un rôle dans les événements qui ont mené au décès évitable de Matthew Hines. Mon rapport a demandé au SCC d'« élaborer immédiatement un modèle de gestion et d'intervention indépendant et distinct pour aider le personnel de première ligne à reconnaître les situations d'urgence en matière de santé physique ou mentale et à intervenir ». En guise de réponse, deux examens internes – la vérification de la gestion des situations et l'examen et le rapport de la Direction de la sécurité sur le recours à la force au sein du SCC ^{Note 19} – sont parvenus, plus ou moins, à la même conclusion. Chacun des documents confirme qu'un changement dans la façon d'intervenir et de comportement en matière de gestion des incidents de sécurité était nécessaire au SCC.

C'est dans cette optique que le remplacement du Modèle de gestion des situations précédent par le nouveau Modèle d'engagement et d'intervention est encourageant. Il marque un important changement dans la conduite des agents et, chose tout aussi importante, un changement majeur dans la culture du SCC. Mon Bureau voit d'un bon œil les attentes selon lesquelles les situations dans lesquelles on a recours à la force seront gérées de façon plus critique, avec davantage de diligence et de meilleure façon. Il est encore trop tôt pour déterminer si le nouveau modèle d'intervention et les changements connexes ont l'incidence voulue ou l'effet souhaité, mais l'intervention ayant donné lieu à un recours à la force décrite ci-dessous contient des détails très semblables à ceux qui ont mené au décès évitable de Matthew Hines.

9. Je recommande que le SCC mène, en 2018-2019, une évaluation de son nouveau Modèle d'engagement et d'intervention.

Introduction

Le 14 décembre 2016, une émeute d'envergure a éclaté dans le secteur à sécurité moyenne du Pénitencier de la Saskatchewan. Au total, 131 des 475 détenus à sécurité moyenne dans cinq rangées de la population générale ont participé à l'incident, pendant lequel deux détenus ont subi une grave agression et un autre a été tué. Six détenus ont été atteints et blessés par des plombs de fusil utilisés par l'Équipe d'intervention d'urgence pour mettre fin à l'émeute. Les dommages aux biens du gouvernement, y compris les coûts des rénovations et des améliorations, étaient importants et estimés à 3,5 M$. Les rangées où l'émeute s'est déroulée étaient rendues « inhabitables », et 133 cellules étaient « irréparables ».

Deux enquêteurs principaux de mon Bureau se sont rendus au Pénitencier de la Saskatchewan immédiatement après l'émeute pour évaluer la situation, valider l'accès aux soins de santé physique et mentale et recueillir la rétroaction initiale du personnel et des détenus. Le rapport annuel du Bureau pour 2016-2017 contient les conclusions préliminaires ^{Note 20} . Lorsque le Rapport annuel a été rédigé, puis présenté au Parlement (31 octobre 2017), le Bureau ne pouvait bénéficier de l'enquête du Service correctionnel du Canada portant sur ces événements. Un Comité d'enquête nationale a été mis sur pied par le commissaire des Services correctionnels le 23 février 2017. Le Bureau a reçu le rapport du Comité le 29 novembre 2017.

Après examen, il était évident que l'interprétation que faisait le Comité de ces événements était très différente de l'examen initial du Bureau. Comme l'indique le Rapport annuel 2016-2017 du Bureau : « les éléments déclencheurs immédiats de l'émeute du pénitencier de la Saskatchewan semblent être liés à des demandes auxquelles on n'a pas répondu au sujet de l'insatisfaction des détenus relativement à la nourriture (pénuries, articles de remplacement, taille des portions et apport en protéines) ou au mauvais traitement présumé des employés de cuisine (paie, heures, primes) par le personnel du SCC ». Au contraire, le Comité a conclu que l'émeute était un événement « spontané » et « aléatoire » qui était imprévisible et qui n'aurait pas pu être prévenu. Le Comité a conclu que l'émeute n'avait « aucun lien » avec la quantité de nourriture ou avec la qualité des repas.

Les deux interprétations des mêmes événements ne pourraient pas être plus opposées. Donc, en application de l'article 172 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition, le Bureau a demandé, le 17 janvier 2018, à recevoir tous les documents examinés et conservés dans le dossier de travail portant sur l'enquête du Comité sur l'émeute au Pénitencier de la Saskatchewan. Le Bureau n'a pas demandé à recevoir ce dossier pour enquêter de nouveau, mais plutôt pour examiner les moyens, les méthodes et les sources d'information à l'aide desquelles le Comité en est arrivé à ses conclusions ainsi que pour déterminer pourquoi et comment celles-ci sont différentes des conclusions préliminaires du Bureau.

Le 21 mars 2018, à la suite d'une recommandation formulée dans le Rapport annuel 2016-2017 du Bureau le Service correctionnel a publié sur son site Web un document de trois pages intitulé Comité d'enquête sur l'émeute au Pénitencier de la Saskatchewan – Résumé de la situation http://www.csc-scc.gc.ca/publications/005007-0002-fr.shtml. 

Source : SCC, Résumé de la situation (mars 2018)

Pour des raisons qui ne sont pas très claires, le compte rendu public (résumé de la situation) ne reflète pas et ne représente pas les conclusions du Comité d'enquête nationale qu'il affirme résumer. Puisque le Comité d'enquête affirme que le Résumé de la situation est fondé sur des « faits », le Bureau trouve que la version publique est trompeuse au sujet de plusieurs aspects importants. Par exemple, contrairement au Comité, le Résumé de la situation laisse croire que les émeutes qui surviennent en prison ne sont pas du tout des événements spontanés ou aléatoires. Le compte rendu public laisse croire que le Service a retenu des leçons importantes sur les raisons pour lesquelles des émeutes surviennent et même sur la façon dont on pourrait les prévenir. Le Comité lui-même a offert peu ou pas de données sur ces points.

Même s'il y a toujours quelques omissions importantes (entre autres le fait que les rangées dans lesquelles l'émeute est survenue hébergeaient une vaste majorité de détenus autochtones) et des inexactitudes dans le Résumé de la situation , il s'agit tout de même d'un compte rendu plus crédible que l'interprétation du Comité des raisons pour lesquelles des émeutes surviennent en prison et de ce qui s'est réellement passé au Pénitencier de la Saskatchewan. Bien qu'il s'agisse principalement d'un exercice de relations publiques et de limitation des dégâts en prévision de mes conclusions, le Résumé de la situation reflète davantage les renseignements initiaux diffusés par les médias, un porte-parole et le Bureau tout de suite après l'émeute ^{Note 21} . Cela dit, les deux versions très différentes soulignent les questions sous-jacentes de la transparence et de la crédibilité en ce qui a trait à la façon dont le SCC enquête sur lui-même dans la foulée d'un incident grave et dont l'organisme diffuse des rapports publics sur ces incidents.

Le Bureau a décidé de porter une attention particulière à son examen et à son rapport sur ces questions dans son rapport annuel de cette année. Cet examen sert d'étude de cas sur le caractère approprié et adéquat de la façon dont le SCC enquête sur lui-même dans la foulée d'un incident grave. En menant cet examen, le Bureau visait à relever et à évaluer :

1. les lacunes et les omissions dans le compte rendu du Comité portant sur la façon dont l'émeute survenue au Pénitencier de la Saskatchewan a commencé (précurseurs, cataclystes et éléments déclencheurs);
2. qui a participé à l'émeute et pourquoi;
3. quelles mesures peuvent être prises et quelles leçons peuvent être retenues de ces incidents afin de prévenir d'autres incidents de ce genre.

Le présent rapport sert de dossier public contenant les conclusions du Bureau, en plus d'indiquer quels sont les points à améliorer pour assurer davantage de transparence, une meilleure reddition de comptes et une crédibilité accrue au sujet de la façon dont le service correctionnel fédéral enquête sur lui-même et diffuse des rapports publics portant sur les incidents graves.

Le niveau de force utilisé pour mettre fin à l'émeute a d'abord été un sujet de préoccupation, mais le Bureau est convaincu que cet enjeu a fait l'objet d'un examen complet et minutieux. Nous remarquons qu'aucune allégation de force excessive n'a été découverte ou divulguée, ni par le Bureau ni par le Comité. Le Bureau n'a donc pas examiné comment le recours à la force a mis fin à l'émeute, des efforts qui comprenaient le déploiement d'agents chimiques, de munitions à impact et d'armes à feu, et comment la direction du Pénitencier de la Saskatchewan a géré l'incident.

Méthode d'enquête

Photo d'une salle d'entrevue 

Bien qu'il ne s'agisse pas d'une liste exhaustive, les documents du Comité d'enquête examinés par le Bureau comprenaient des notes d'entrevues prises par des membres du Comité; des dossiers de sécurité préventifs, le Rapport d'observation ou déclaration d'un agent rédigé à la suite d'un incident déposé par des employés du SCC, le rapport de situation du directeur d'établissement portant sur l'incident, les comptes rendus des réunions de la direction; des courriels et de la correspondance échangés entre des membres du Comité et des employés du Pénitencier de la Saskatchewan ou des responsables régionaux et nationaux. L'examen des documents a été complété par une visite sur place au Pénitencier de la Saskatchewan en février 2018. Deux enquêteurs principaux du BEC ont mené cette visite. Les enquêteurs se sont rassemblés et ont examiné des renseignements additionnels sur le site, puis ils ont mené une série d'entrevues mi-structurées avec des détenus et des membres du personnel. Pour le bureau, il était important (et précieux) de recueillir des témoignages de détenus et de membres du personnel, puisque le Comité n'a rencontré qu'un seul détenu en entrevue et se fiait principalement sur l'interprétation qu'a fait la direction des événements pour son cadre de référence. D'autres entrevues ont été menées au téléphone et, dans certains cas, dans les établissements ou les régions où les délinquants avaient été transférés, ou encore où ils vivaient.

Puisque certains événements survenus le 14 décembre 2016 étaient toujours examinés par le système de justice pénale, le Bureau a adopté plusieurs mesures pour s'assurer que l'intégrité de l'enquête policière en cours n'était pas compromise. Les membres du personnel du Bureau n'ont pas rencontré de détenus accusés au criminel ou qui pourraient toujours faire l'objet d'une enquête policière. Nous souhaitons indiquer clairement que l'examen et le rapport du Bureau portant sur ces sujets n'excusent ou n'approuvent d'aucune façon la violence, la perte d'une vie ou les dommages à des biens du gouvernement survenus en raison de l'émeute.

Dès le début, le Bureau souhaite féliciter les employés du Pénitencier de la Saskatchewan et reconnaître leur professionnalisme et leur collégialité. Nous reconnaissons qu'il était parfois difficile de répondre aux nombreuses demandes du Bureau. Nous sommes reconnaissants du degré de collaboration pendant des périodes difficiles.

Chronologie des événements clés

Cette chronologie abrégée ^{Note 22} vise à orienter les lecteurs en ce qui a trait aux endroits et à l'heure où se sont déroulés les événements clés menant à l'émeute, qui a commencé vers 13 h 30 le 14 décembre 2016.

Le jeudi 8 décembre 2016 

• Une liste énumérant de nombreux problèmes concernant les services alimentaires et les conditions de travail des détenus dans la cuisine est remise à la direction.

Le vendredi 9 décembre 2016 

• Les détenus qui travaillent dans la cuisine cessent de travailler pour protester contre les portions d'œufs brouillés servies au déjeuner.

Le lundi 12 décembre 2016 

• Une réunion rassemble des membres de la direction et plus de quarante détenus qui travaillent dans la cuisine et vise à résoudre le conflit actuel au sujet de la cuisine.
• Les détenus de la population générale refusent de se rendre à leurs cours, de travailler ou de participer à des programmes, un geste de solidarité avec les détenus qui travaillent dans la cuisine ^{Note 23} .
• Plus tard au cours de la journée, le directeur rencontre les mêmes représentants des détenus, à qui il demande de retourner le voir avec une liste de problèmes et de demandes plus raisonnables.

Le mardi 13 décembre 2016 

• Les quatre concessions principales du directeur visant à régler le conflit portant sur la cuisine et à mettre fin à la grève des détenus sont communiquées aux représentants des détenus.

Le mercredi 14 décembre 2016 

9 h 00 – Les représentants des détenus refusent les concessions du directeur et font de nouvelles demandes, y compris celle de doubler l'apport en protéines des repas.

13 h 00 – Appel au travail

13 h 15 – Les détenus des rangées E1 et E2, E3 et E4, F1 et F2 et F4 refusent de travailler et de retourner dans leur cellule.

13 h 20 – Un groupe d'agents est mis sur pied pour faire acte de présence dans les rangées E3 et E4, dans l'espoir d'appliquer l'ordre du directeur visant à obliger les détenus à travailler et à participer aux programmes, ou à retourner dans leur cellule. Quelques minutes plus tard, les agents se retirent des rangées E3 et E4. On voit des détenus portant des foulards et des masques, puis on peint sur la caméra de la rangée. On ne peut plus faire d'observation visuelle. Des événements semblables se produisent dans les autres rangées où des détenus participent au mouvement de protestation (E1 et E2, et F4).

L'émeute commence vers 13 h 30.

13 h 55 – Des négociateurs en cas d'urgence commencent à communiquer avec les détenus des unités impliquées.

15 h 40 – Le directeur adjoint lit la proclamation de la Loi contre les émeutes à l'aide du système de sonorisation.

16 h 15 – Les détenus des rangées F1 et F2 se placent pacifiquement dans leur cellule.

16 h 35 – L'Équipe d'intervention d'urgence (escouade anti-émeute) franchit les barrières des rangées E3 et E4 et fait face à une importante résistance.

19 h 25 – La dernière rangée impliquée est protégée et l'établissement est considéré protégé.

La théorie de l'incident aléatoire du Comité

Dans le sommaire exécutif de son rapport, le Comité d'enquête fait allusion à la « théorie de l'incident aléatoire » ^{Note 24} pour expliquer la partie de son mandat portant sur les « perturbations majeures » ^{Note 25} . Dans l'annexe à son rapport, une analyse documentaire abrégée de quatre pages résume les principales explications théoriques portant sur les émeutes de prison et leurs causes. Selon l'analyse documentaire, certains chercheurs émettent l'hypothèse que les émeutes dans les prisons sont des « incidents aléatoires, non planifiés et qui surviennent spontanément » qui se produisent lorsqu'une série de facteurs liés à un milieu dysfonctionnel sont déjà présents dans un établissement. Lorsqu'un incident imprévu ou « aléatoire » se produit, il peut rapidement devenir hors de contrôle dans un milieu qui « favorise la violence collective ».

L'analyse documentaire prend moins d'une demi-page pour résumer les points importants de la théorie de l'incident aléatoire, mais le Comité conclut tout de même que « l'émeute survenue au Pénitencier de la Saskatchewan correspondait à la recherche qui appuie la théorie de l'événement aléatoire sur les émeutes de prison ». Le Comité affirme que l'émeute au Pénitencier de la Saskatchewan était un incident « imprévu » et spontané déclenché par une série d'événements imprévisibles. Le Comité n'a trouvé aucun indicateur de tensions accrues au sein de la population carcérale pendant les mois qui ont précédé l'incident. Il a conclu qu'il n'y avait ni problèmes de gestion de la population ni problèmes liés aux plaintes et aux griefs des détenus qui auraient pu prédire l'émeute. Puisque l'émeute n'était pas planifiée et qu'elle était spontanée, le Comité conclut qu'elle n'aurait pas pu être prédite et prévenue. Pour ce qui est de la violence, le rapport explique : « Dans le cas en question, le comité d'enquête a constaté que les négociations en cours sur des questions liées au travail entre la direction et les détenus faisaient augmenter la tension chez certains détenus, qui ont spontanément décidé de menacer le personnel et d'endommager des biens du gouvernement lorsque l'appel au travail a été fait et que les mesures de mise en cellule ont été prises. »

Le raisonnement du Comité au sujet d'un événement aléatoire comporte un certain attrait, bien que confus, principalement parce qu'il fournit un cadre pratique pour aider à expliquer son manque presque total de conclusions importantes dans des domaines comme les signes précurseurs d'incidents, les événements précipitants, les facteurs contribuants, les catalystes/éléments déclencheurs, les leçons retenues et la prévention. On ignore si les membres du Comité ont examiné les conséquences du reste de l'analyse documentaire, comme elle contient des mises en garde importantes qui sembleraient remettre en question son interprétation de l'émeute liée à un « incident aléatoire ». Comme on le note dans l'examen, la recherche fondée sur des données probantes sur les émeutes en milieu carcéral est tellement mixte, désuète et incohérente « qu'aucune conclusion fiable ne devrait (et ne peut) peut-être tirée de leurs conclusions. » De plus, « davantage de recherches doivent être menées afin de comprendre les complexités du comportement associé aux émeutes en milieu carcéral. » Le Bureau est d'accord.

L'explication du Comité au sujet de l'émeute survenue au Pénitencier de la Saskatchewan donne l'impression d'être de la théorie qui tente de correspondre aux éléments de preuve. Curieusement, les allusions à la « théorie » du Comité se trouvent principalement, sinon exclusivement, dans le sommaire exécutif du rapport. Le reste de l'analyse est sélectif et superficiel, et il n'est pas crédible. Une série complète d'incidents complexes, de personnes en conflit et de motivations de groupe, de témoignages convaincants de la part de détenus et d'actes de violence inexplicables sont examinés du point de vue hypothétique, et le propre examen du Comité portant sur les causes des émeutes de prison reconnaît qu'il ne peut pas « expliquer de façon valable pourquoi des émeutes surviennent dans les prisons ».

L'approbation par le Comité de la théorie de l'incident aléatoire et sa conclusion selon laquelle la qualité de la nourriture ou la quantité de celle-ci n'ont joué aucun rôle dans l'émeute soulèvent la possibilité que cette absence de « conclusions » dans ce domaine puisse avoir été prédéterminée. Immédiatement après l'émeute et bien avant que le Comité n'ait conclu son enquête, le SCC a, de façon constante et à de nombreuses reprises, aussi bien publiquement que dans des séances d'information de haut niveau avec ce Bureau, nié l'existence d'un lien entre les pénuries d'aliments ou la taille des portions et l'émeute survenue au Pénitencier de la Saskatchewan ^{Note 26} . L'interprétation de l'émeute faite par le Comité – selon laquelle il s'agissait d'un événement spontané, non planifié et imprévisible – signifiait que les actes de violence ne pouvaient être attribués ni aux manquements de la politique sur les services alimentaires du SCC ni à d'autres lacunes du SCC. L'interprétation selon laquelle il s'agissait d'un incident aléatoire semblait autoriser le Comité à ne pas analyser les pouvoirs du Pénitencier de la Saskatchewan ou à remettre en question des aspects disputés de l'initiative nationale de modernisation des services alimentaires » ^{Note 27} .

Dans tous les cas, la conclusion du Comité selon laquelle l'émeute n'avait aucun lien avec la nourriture n'est pas appuyée par les examens préliminaires et finaux du Bureau portant sur ces événements ni par les témoignages de détenus et de travailleurs locaux. Sans égard à la motivation ou à l'intention, l'explication du Comité selon laquelle il s'agissait d'un élément aléatoire ne tient pas la route en présence d'un examen indépendant. Dit simplement, l'explication que donne le Comité en ce qui a trait aux émeutes au Pénitencier de la Saskatchewan est très improbable et manque d'analyse poussée.

Articles dans le panier des services alimentaires

Il y a des gaillards ici : 80, 85, 90 kilos. Je suis de taille moyenne et j'ai toujours faim. C'est la goutte qui a fait déborder le vase… la qualité de la nourriture, la quantité, la taille des portions. Les portions étaient petites et les plats n'étaient pas bons. 

La nourriture était un facteur de tension. 

Nous étions nourris comme des animaux. 

-Témoignages de détenus

Dans les jours qui ont précédé l'émeute, contrairement à ce que le Comité a indiqué, plusieurs détenus qui ont été rencontrés en entrevue par le Bureau ont décrit l'ambiance au Pénitencier de la Saskatchewan comme étant volatile et tendue. Ces termes n'étaient pas les mêmes que ceux utilisés par le personnel du SCC lors d'entrevues avec le Bureau, mais certains membres du personnel avaient des opinions semblables à celles des détenus, ce qui laissait croire que le milieu était stressant et même toxique. En ce qui a trait à la cuisine et aux services alimentaires, quatre enjeux distincts ressortent des témoignages des détenus qui, dans l'ensemble, étaient remarquablement uniformes :

1. La fréquence et la nature des pénuries de nourriture, y compris le manque perçu de protéines;
2. Le choix, le remplacement et la substitution d'aliments;
3. La qualité des repas et la taille des portions;
4. Le mauvais traitement perçu (paie, heures de travail, primes), l'intimidation et le manque de respect des détenus travaillant dans la cuisine par le personnel du SCC.

Comme l'indique le rapport du Comité, le Département des services alimentaires du Pénitencier de la Saskatchewan a adopté de nombreuses mesures pour répondre aux préoccupations antérieures et actuelles de la part des détenus et qui étaient liées à la qualité de la nourriture, aux pénuries de nourriture et à la taille des portions. Par exemple, les menus ont été communiqués aux détenus, des balances pour nourriture ont été mises à la disposition des détenus afin qu'ils pèsent leur repas, des repas échantillons ont été affichés au début de la ligne de service et des conseillers à la qualité de la nourriture des détenus ont été embauchés. Malgré ces mesures, les détenus ont continué de formuler des plaintes individuelles et de groupe, particulièrement au sujet de l'apport en protéines et de la taille des portions. De l'avis général, certains des conflits entre les détenus qui travaillent pour les services alimentaires et la direction pouvaient devenir assez vifs lorsqu'on abordait la taille des portions. Les détenus travaillant à la cuisine ont effectivement refusé de travailler le vendredi 9 décembre, apparemment pour protester contre la taille de la portion d'œufs brouillés servie au déjeuner ^{Note 28} .

Le 8 décembre, six jours avant l'émeute, une liste présentant de multiples problèmes liés aux services alimentaires et au mauvais traitement perçu des détenus qui travaillent dans la cuisine a été officiellement présentée à la direction du Pénitencier de la Saskatchewan. Voici quelques exemples des plaintes et griefs que contenait cette lettre :

1. Petite taille des portions;
2. Manque de confiance envers la façon dont les fonds provenant du logement et des repas étaient affectés;
3. Absence de nourriture fraîche et de salade;
4. Conditions insalubres dans les cuisines;
5. Pénuries de nourriture (manquer de repas sur la ligne de service);
6. Rémunération pour les détenus qui travaillent à la cuisine.

Le Comité corrobore l'existence de plusieurs de ces enjeux et leur consignation occupe une place importante. Il y a, entre autres, plusieurs cas confirmés dans lesquels un nombre insuffisant d'aliments ont été préparés pour la ligne de service. Au moment où l'incident est survenu, le budget quotidien des services alimentaires était de 5,08 $ par détenu. Il semble que le Département des services alimentaires du pénitencier de la Saskatchewan a été en mesure d'obtenir un surplus budgétaire (ce qui signifie peut-être des rations de nourriture qui n'ont pas été achetées et des repas qui n'ont pas été servis) alors que d'autres établissements semblables n'ont pas pu le faire ^{Note 29} . Dans tous les cas, la capacité de respecter des budgets contrôlés à l'échelle nationale ou régionale, des recettes et des menus normalisés ainsi que des lignes directrices sur l'approvisionnement central et les lignes directrices sur l'établissement de contrats semblent avoir exigé beaucoup de temps. Avec l'établissement du Menu national, l'achat et l'entreposage de produits frais locaux et de viande fraîche provenant de la région, plutôt que de nourriture en conserve – ce qui permet véritablement d'économiser de l'argent – semblent aussi avoir demandé beaucoup d'efforts et, dans tous les cas, étaient découragés par l'imposition d'un exercice par l'administration centrale ainsi que par les mesures de contrôle sur l'achat et les règles d'établissement de contrats.

Comme le Bureau l'a déjà mentionné, il y a de moins en moins de flexibilité et d'autonomie locale dans un domaine essentiel à la santé et à la sécurité dans un milieu carcéral ^{Note 30} . Selon des renseignements que le bureau a reçus et examinés, on ne peut pas adhérer au menu national avec la somme quotidienne allouée à cette fin. Tout le monde sait que les directeurs d'établissement réaffectent les fonds ou utilisent leur pouvoir discrétionnaire pour veiller à ce qu'il y ait de la nourriture d'une assez bonne qualité, puisque les conséquences d'une attention insuffisante portée à un enjeu si important pourraient servir de cataclyste pour une agression et une opinion divergente. Le remplacement et la substitution d'aliments sur le Menu national sont des pratiques communes. En fait, depuis avril 2014, les services alimentaires du pénitencier de la Saskatchewan donnent aux détenus plus de pain que ce qui est prévu dans le menu national, payé par le budget de l'établissement.

Comme l'a indiqué le Comité, en raison de pression par les pairs, les détenus qui travaillaient dans la cuisine (56 détenus au moment où l'incident est survenu) étaient tous hébergés dans la population générale. Il s'agissait d'un détail important puisque l'émeute (et le refus de travailler) a été contenue dans les deux unités destinées à la population générale. Au total, 23 détenus qui travaillaient dans la cuisine ont été identifiés par le Bureau comme étant hébergés dans les cinq rangées destinées à la population carcérale qui ont déclenché l'émeute. La mesure dans laquelle ces travailleurs avaient accès à des denrées rares et pouvaient utiliser cet accès à leur avantage (ou à celui des autres) était une inquiétude constante pour la direction. Dans certains cas, la manifestation menée dans la cuisine pourrait être interprétée comme une lutte de pouvoir pour l'accès et le contrôle relativement à de rares ressources entre la direction et la population carcérale générale. En ce sens, l'émeute était sans aucun doute liée à la nourriture.

Bien que le refus de travailler de la part des détenus qui travaillaient dans la cuisine, qui a commencé le 9 décembre, a été jugé comme un « élément déclencheur proximal de l'émeute » ^{Note 31} ,le Comité a conclu que celle-ci n'avait rien à voir avec l'insatisfaction des détenus en ce qui a trait à la qualité de la nourriture ou à la taille de portions. Pour souligner cette conclusion, le rapport du Comité va jusqu'à affirmer que « la gestion des plaintes des délinquants liées au Département des services alimentaires était appropriée et n'a pas contribué à l'émeute, au décès ou aux voies de fait ». Selon le Comité, la direction avait suivi les étapes appropriées pour faire face aux problèmes liés aux services alimentaires ainsi qu'aux plaintes des détenus qui travaillaient dans la cuisine portant sur le mauvais traitement perçu. Puisqu'on a cherché à connaître uniquement l'interprétation de la gestion au sujet de la façon dont ces problèmes ont été réglés, il n'est pas surprenant qu'on n'ait pas jugé que les préoccupations des détenus au sujet de la nourriture aient pu être un des facteurs importants ayant provoqué l'émeute. Le Comité indique qu'aucun des 21 détenus identifiés en tant que « principal instigateur » lors de l'émeute et qu'aucune des trois victimes n'avait signé de plainte individuelle ou de groupe portant sur les services alimentaires. En raison de ces motifs, entre autres, le Comité conclut que l'émeute a été causée par d'autres facteurs que la quantité ou la qualité de la nourriture.

Au sujet des plaintes individuelles et de groupe, on sait bien que les détenus autochtones (qui composaient plus de 60 % de la population carcérale au Pénitencier de la Saskatchewan et représentaient 85 % des détenus qui ont participé à l'émeute) ont tendance à ne pas utiliser les mécanismes de plaintes internes ou externes, ou à ne pas leur faire confiance. Même si elles sont toujours relativement peu fréquentes, les plaintes formelles formulées par des détenus autochtones portent surtout sur un mauvais traitement perçu de la part du personnel. D'autres détenus que le Bureau a rencontrés en entrevue ont décrit le processus de plaintes et de griefs au Pénitencier de la Saskatchewan comme étant « inutile » et « défaillant ». Le fait que le Comité se soit fié sur les plaintes officielles pour tirer la conclusion que les questions relatives à la nourriture n'ont joué aucun rôle dans l'émeute représente une sérieuse lacune. Fait important, plusieurs détenus autochtones se sont portés volontaires pour rencontrer les représentants du Bureau au cours de l'examen, peut-être en partie pour veiller à ce que leur point de vue soit entendu adéquatement.

Même s'il consacre plusieurs pages de son rapport à l'évaluation des enjeux liés aux services alimentaires au Pénitencier de la Saskatchewan, le Comité a déterminé que le menu national, la taille des portions et les lignes directrices relatives à la politique ont été respectées et que l'émeute n'a donc pas pu être déclenchée à la suite d'inquiétudes ou de plaintes liées à la nourriture. Aucun effort rigoureux ou soutenu n'a été fait pour examiner les pratiques et la politique des services alimentaires du SCC au-delà de la conformité à ses propres procédures. La suggestion selon laquelle 2 600 calories, un apport qui, selon le Guide alimentaire canadien , est suffisant pour un homme de 31 à 50 ans qui n'est pas très actif, puisse ne pas représenter une alimentation adéquate pour des détenus beaucoup plus jeunes et les hommes plus actifs, n'est simplement pas ouverte à toute forme d'examen critique. Le Comité envoie toujours les mêmes messages organisationnels selon lesquels les délinquants détenus au Pénitencier de la Saskatchewan étaient nourris adéquatement :

Les portions respectent les recommandations du Guide alimentaire canadien. Le menu régulier est adéquat pour tous les délinquants purgeant une peine de ressort fédéral sous notre responsabilité et est normalisé dans l'ensemble du pays. 

-Porte-parole du SCC (17 décembre 2016)

Photo d'une rangée, 
après l'émeute 

Il est intéressant de constater que plusieurs changements portant sur les services d'alimentation ont été faits au Pénitencier de la Saskatchewan dans la foulée de l'émeute ^{Note 32} . Voici des exemples des changements les plus importants :

• Portions additionnelles préparées à chaque repas pour tenir compte des assiettes renversées et pour s'assurer qu'on ne manque de rien;
• Amélioration de la qualité et de la quantité de la nourriture, y compris une conformité plus stricte au menu national et aux portions prescrites;
• Embauche de deux conseillers en assurance de la qualité en milieu carcéral dans la cuisine;
• Nourriture additionnelle donnée aux détenus qui travaillent dans la cuisine;
• Paie supplémentaire pour les détenus qui travaillent dans une cuisine.

Lorsqu'on en tient compte simultanément, ces changements indiquent le fait que le menu national n'était pas pleinement en place ou qu'on ne s'y conformait pas au Pénitencier de la Saskatchewan au moment où l'incident s'est produit. De plus, le coût quotidien de la nourriture est passé de 5,08 $ en décembre 2016 à 5,90 $ à l'heure actuelle, reconnaissant le fait que les coûts liés à l'adhésion au menu national dans les établissements qui ne font pas partie du programme « cuisson-refroidissement » sont plus élevés.

Une série d'activités du personnel dans la cuisine a aussi été entreprise dans la période après l'émeute, dont la nomination d'un chef intérimaire des Services alimentaires. Des efforts ont aussi été entrepris pour embaucher d'autres employés de cuisine, qui purgent une peine indéterminée. Point par point, ces changements reflètent les concessions faites par les deux parties et les concessions faites et approuvées par le directeur afin de régler la protestation portant sur la cuisine la veille de l'émeute :

1. Établissement de deux postes à temps plein destinés à des détenus pour surveiller la préparation de la nourriture servie à chaque repas pour veiller à ce qu'elle répondet aux exigences relatives à la taille des portions décrites dans le Guide alimentaire canadien et le menu national;
2. Examen des préoccupations particulières qui sont soulevées au sujet du traitement des détenus travailleurs par le personnel;
3. Examen des primes qui peuvent être remises aux détenus qui travaillent dans la cuisine pour reconnaître leurs conditions de travail uniques et exigeantes (accès à la cantine, nourriture, privilèges liés à la récréation, etc.);
4. Examen du nombre d'heures travaillées par les détenus qui travaillent dans la cuisine et vérification de leur salaire pour veiller à ce qu'il soit conforme avec la politique nationale.

À l'occasion d'autres visites au Pénitencier de la Saskatchewan, les représentants du Bureau ont remarqué d'autres améliorations, dont une meilleure communication entre la haute direction, le Comité chargé du bien-être des détenus et d'autres représentants des détenus (ce qui a été rendu possible par un plus grand nombre de membres permanents du Comité chargé du bien-être des détenus). L'établissement a aussi accepté de renoncer temporairement aux déductions pour la nourriture et l'hébergement pour les détenus qui n'ont pas participé à l'émeute. Le nombre de détenus qui travaillent dans la cuisine a aussi été réduit pour créer un milieu de travail plus stable et plus productif. Si aucun de ces enjeux n'avait de lien avec l'émeute, comme le Comité l'a déterminé, pourquoi le directeur a-t-il accepté de mettre en place ces changements et de faire des concessions dans la foulée de l'incident?

En somme, l'échec du Comité à enquêter de façon minutieuse et complète sur la qualité de la nourriture, sur les pénuries de nourriture et sur la taille des portions au Pénitencier de la Saskatchewan était intéressé. Cette omission a permis de s'assurer que l'insatisfaction générale et légitime des détenus au sujet de la mise en place du menu national était ignorée et qu'elle ne serait pas un facteur dans une perturbation importante. On réglait les problèmes liés aux services d'alimentation au Pénitencier de la Saskatchewan localement plutôt que de reconnaître les problèmes avec les pratiques et la politique des Services d'alimentation du Service. Le Service correctionnel n'a toujours pas accepté ou approuvé les recommandations du Bureau, faites à de nombreuses reprises, de mener une vérification et une évaluation externes et indépendantes de la taille des portions, de la qualité de la nourriture, du choix et de la substitution d'aliments ainsi que des méthodes de préparation des repas (cuisson-refroidissement), mises en œuvre dans le cadre de l'initiative de modernisation des services alimentaires. Les incidents qui sont survenus au Pénitencier de la Saskatchewan devraient servir de signal d'alarme qu'une nourriture de mauvaise qualité ou insuffisante peut avoir des conséquences inattendues sur la sécurité des établissements du SCC.

L'« étincelle » qui a déclenché l'émeute

Les émeutes en milieu carcéral ne sont pas des événements aléatoires et inévitables. Elles sont le plus susceptibles de se produire lorsqu'un certain seuil de mépris et de désespoir est atteint parmi un groupe de prisonniers qui prennent les choses en main afin de provoquer des changements ou d'exprimer un grief qui date de longtemps, en faisant appel à la violence. 

- Rapport annuel 2016-2017 du Bureau de l'enquêteur correctionnel

Nous avons dû grimper un échelon pour obtenir une réponse. 

-Témoignage d'un détenu

Selon l'expérience du Bureau, le catalyste ou élément déclencheur qui provoque un incident majeur comme une émeute n'explique vraiment pas toutes les autres qui se sont passées. Par exemple, il n'aide pas à expliquer comment les choses se sont envenimées au point où elles sont devenues si explosives ou la progression rapide des événements, et il n'excuse certainement pas la destruction de biens, la perte d'une vie et la violence qui s'ensuivent.

Selon des témoignages de détenus, le fait de faire acte de présence dans les rangées E3 et 4 (plus de dix agents) vers 13 h 20 le 14 décembre pour appliquer l'ordre du directeur selon lequel les détenus de la population générale pouvaient retourner au travail ou retourner dans leur cellule semble avoir été l'« étincelle » qui a poussé les occupants des rangées impliquées dans l'émeute à y participer. Le directeur a tenté de rétablir la routine de l'établissement (jusqu'à ce moment, le personnel du SCC aidait à préparer et à servir des repas). Les détenus ont perçu ce geste comme étant antagoniste, et non comme un moyen de médiation ou de désescalade du conflit. Jusqu'à ce point dans le temps, les détenus de la population générale bénéficiaient de temps libre et recevaient une paie, même s'ils ne travaillaient pas ou n'allaient pas à l'école ou ne participaient pas à des programmes au cours des quatre jours de refus de travailler, par solidarté avec les détenus qui travaillent dans la cuisine. Les agents qui se sont rendus dans la région ont dû faire face à un groupe d'environ 50 détenus qui leur aurait dit que la population refusait de retourner dans leur cellule et ferait la grève jusqu'à ce que les enjeux et les questions, dont ceux associés à la cuisine, soient réglés. Lors d'une autre rencontre avec un gestionnaire du système correctionnel et quelques détenus hébergés dans les rangées E1 et E2, le représentant des détenus a affirmé qu'« ont les privait de nourriture et rendait les choses encore plus difficiles en les confinant à leur cellule. »

Photo de murs endommagés 
par des balles de fusil et caméra 
recouverte de peinture 

Les rapports et les points de vue sur ces brèves rencontres d'une grande importance varient. Il n'y a pas de son, mais la caméra des rangées E3 et E4 montre qu'une réunion ou une discussion a eu lieu entre les détenus et les agents, que le Comité a simplement mentionné comme étant l'« échec » d'une tentative visant à inciter les détenus à retourner dans leur cellule. » Les détenus auraient dit aux agents de « déguerpir de l'unité ». Sur la vidéo, le groupe de détenus semble résolu, alors que le langage corporel des agents ne laisse pas croire en un échange agressif et qui mène à un comportement énergique. Malheureusement, le personnel ne prépare pas de rapport mot à mot sur les échanges entre les détenus et le personnel. Le témoignage d'un détenu laisse croire que les agents ont répondu a une série de demandes et livré des ultimatums – perte du droit d'accès au gymnase, aux activités sociales et à la cantine de Noël – si les détenus refusaient de retourner travailler. Le dernier point, le retrait de l'accès à la cantine de Noël, a été soulevé lors de communications subséquentes entre des négociateurs en cas de crise et d'autres rangées où les détenus refusaient aussi de retourner dans leur cellule, mais n'ont pas déclenché d'émeute. Avant de partir, les agents auraient informé les détenus que l'Équipe d'intervention d'urgence se préparerait à un déploiement.

Presque immédiatement après que le personnel se retire des rangées, on voit des détenus obstruer ou détruire les caméras qui s'y trouvent. On peut voir que certains portent des masques ou des foulards avant de perdre l'image. Les barrières des rangées ont été attachées, et des barricades de fortunes ont été construites devant les barrières, ce qui obstruait la vue du personnel. En colère, frustrés et en ayant assez, plusieurs détenus considèrent ce moment comme le début de l'émeute :

La situation est devenue chaotique... on brisait des choses. Les gars en avaient assez et sentaient qu'on ne les écoutait pas. La situation s'envenimait, et les gars étaient frustrés. Ils croyaient que c'était la seule chose à faire pour qu'on les écoute. 

Lorsque les choses ont commencé, c'était impossible de faire marche arrière. 

-Témoignages de détenus

Photo de l'entrée des 
unités E1/2 et E3/4 

Venant tout juste de refuser d'obéir à l'ordre direct des agents réunis (provenant du directeur), on s'attend à ce que les détenus savaient ce qui arriverait par la suite. Dans un milieu carcéral, lorsqu'un groupe de détenus désobéissent à un ordre direct aussi important que celui-ci, leur refus peut avoir une incidence sur la sécurité du personnel et des autres détenus. Lorsque l'affrontement en arrive à ce point, c'est difficile pour les deux camps de sauver la face en reculant. Du côté des détenus, on en est au point de non-retour. Dans les mots d'un détenu : « C'est parti! ».

En plus de la protestation en cours au sujet de la cuisine et de la grève des détenus, il y a d'autres signes que la direction savait très bien que la tension était élevée parmi la population générale. Selon l'expression utilisée par le directeur, avec du recul, les événements qui ont mené à l'émeute peuvent être décrits comme une « crise rampante ». Il y avait peu de signes évidents que les détenus s'attendaient à un affrontement majeur avec le personnel, ou en planifiaient un (p. ex. amasser des réserves de nourriture, couvrir les articles dans les cellules, accumuler les articles achetés à la cantine – il y avait suffisamment de stresseurs pour que la haute direction surveille les événements de près. Lorsque les détenus des rangées E1 et E2, E3 et E4, F1 et F2 ainsi que F4 ont refusé de travailler pour défier l'ordre du directeur, plusieurs membres de la haute direction étaient présents pour observer les rangées à partir de l'entrée en dôme et savoir lesquelles hébergeaient les détenus qui obéissaient. Leur présence en si grand nombre était inhabituelle. Même s'ils étaient loin d'être planifiés, les événements qui ont mené à l'émeute n'étaient pas aussi aléatoires ou spontanés que croit le Comité. Il y avait une série de stresseurs sous-jacents et d'éléments de tension en jeu, même si le Comité n'a pas réussi à les relever ou à les reconnaître.

Rupture des communications

Les négociations n'allaient nulle part. 

Nous avions l'impression qu'on ne nous écoutait pas. 

Certaines promesses n'ont pas été tenues. 

-Témoignages de détenus

Nous n'avons pas respecté certains de nos engagements. 

-Membre du personnel du SCC

Selon tous les comptes rendus de détenus, la protestation liée à la cuisine et la grève des détenus devaient se poursuivre de façon pacifique, non violente. En ce sens, l'émeute ne semble pas avoir été « planifiée ». Ce qui est certain, c'est que les événements du 14 décembre tournaient autour de la question de savoir comment la protestation portant sur les détenus qui travaillent dans la cuisine et le refus de travailler serait réglée de façon pacifique. Plusieurs réunions de dernière minute ont eu lieu entre les représentants des détenus et des membres de la direction pour tenter de mettre fin au conflit. Tout compte fait, les quatre principales concessions du directeur, faites pour mettre fin à l'arrêt de travail dans la cuisine et qui ont été présentées aux représentants de la population générale dans la matinée du 13 décembre, semblaient assez raisonnables. Cependant, les négociations ont été rompues irrémédiablement le matin de l'émeute lorsque les représentants des détenus ont rejeté les concessions du directeur et ont présenté un tout nouvel ensemble de propositions et de demandes. Ils voulaient, entre autres, que l'apport de protéines soit doublé dans les repas, une chose pour laquelle le directeur n'avait aucun pouvoir de négociation. Ce n'est pas inhabituel en soi de présenter de nouvelles demandes ou d'aborder de nouveaux enjeux pendant le processus de négociation. Les membres de la haute direction devaient être frustrés, peut-être même exaspérés par la tournure des événements, mais le fait de passer de l'offre de concessions à la délivrance d'ultimatums dans un milieu tendu et volatile a fait augmenter la mise de façon importante.

L'émeute du Pénitencier de la Saskatchewan n'a pas eu lieu simplement en raison du conflit dans la cuisine, des pénuries de nourriture ou même en raison des détenus qui en avaient assez et qui étaient assez désespérés pour prendre les choses en main de façon violente. À mesure que le conflit au sujet de la nourriture et du travail se prolongeait et que les deux camps se retranchaient davantage, il y a eu une importante rupture dans la capacité d'en arriver à un compromis. À des moments clés lors des négociations, des rencontres entre les représentants des détenus et la haute direction ne semblaient pas avoir le soutien nécessaire de la part de la population générale pour faire un compromis ou accepter des concessions. Dans ce cas, les voies habituelles de représentation des détenus et de communication avec la direction ne semblaient pas fonctionner de façon optimale, une situation illustrée peut-être de la meilleure façon par le directeur, qui a choisi d'organiser une réunion privée avec l'un des membres du Comité chargé du bien-être des détenus le matin de l'émeute, apparemment afin de mieux comprendre qui était derrière l'arrêt de travail et pourquoi ses concessions sur les enjeux liés à la cuisine avaient été rejetées par la population ^{Note 33} .

Du point de vue des détenus, une tendance bien connue de dysfonctionnement, de doutes et de retards était omniprésente dans les communications, les réunions et les discussions entre les représentants des détenus et ceux de la direction du Pénitencier de la Saskatchewan. Dans la foulée de l'émeute, aussi bien les détenus que le personnel ont confirmé des antécédents de promesses non tenues et d'engagements non respectés qui ont autrefois apporté une détente temporaire à des enjeux de longue date liés à la cuisine. On ignore si la haute direction, dont certains membres étaient assez inexpérimentés dans l'exercice de leurs fonctions respectives au Pénitencier de la Saskatchewan, comprenait bien les importants antécédents de longue date en matière de conflit et de désordre dans le Département des services alimentaires. Le fait que seuls les détenus de la population générale avaient le droit de travailler dans la cuisine a accru davantage les intérêts, les enjeux et la pression de régler le conflit à la satisfaction de ceux qui étaient le plus investis dans le résultat.

Services correctionnels pour Autochtones, dynamique des gangs et des groupes

Vous avez un groupe de délinquants très agités, qui ont accès à tous les types d'armes, qui possèdent la mentalité de groupe, une émeute est en cours, l'adrénaline parcourt leurs veines et aucun agent ne surveille et ils ne courent aucun risque de se faire prendre ou de se faire arrêter. 

- Évaluation du renseignement de sécurité diffusée aux membres du Comité

L'émeute a eu lieu dans le secteur à sécurité moyenne du Pénitencier de la Saskatchewan, mais elle a été principalement confinée à cinq rangées (E1 et E2, E3 et E4 ainsi que F4) dans deux unités distinctes de population générale (1 et 4). Au total, 131 des 475 (27 %) détenus de niveau de sécurité moyenne ont participé ou ont été impliqués dans l'émeute. Fait important et pertinent, ces unités étaient des rangées « intégrées » qui hébergeaient une proportion beaucoup plus élevée de détenus affiliés à un gang de rue ^{Note 34} . Ces unités hébergent aussi une proportion beaucoup plus élevée de détenus autochtones, comparativement au reste du secteur à sécurité moyenne. En fait, le jour de l'incident, 85 % des 131 détenus qui vivaient dans ces rangées étaient d'origine autochtone (comparativement à 62 % pour le reste de la population carcérale de niveau de sécurité moyen). Les trois victimes, dont celle qui a été tuée, étaient autochtones ^{Note 35} .

Le Comité a identifié 21 « principaux instigateurs » qui étaient impliqués dans l'émeute, qui y ont participé ou qui ont incité les détenus à le faire (parmi ces détenus, cinq travaillaient dans la cuisine lorsque l'incident est survenu). Le Bureau a déterminé que 18 de cess 21 étaient Autochtones, et 11 étaient affiliés a un gang. Parmi le groupe d'instigateurs principaux, 16 détenus ont par la suite reçu un nouveau niveau de sécurité, avant d'être transférés involontairement vers un établissement à sécurité maximale. Dans la foulée de l'émeute, 43 des 131 (31 %) détenus ont été transférés vers un établissement à sécurité maximale, et 38 détenus de ce groupe (88 %) étaient autochtones, et 33 (77 %) étaient affiliés à un gang. Quatorze (14) détenus ont été accusés par la GRC de diverses infractions, dont méfait d'une valeur supérieure à 5 000 $, obstruction de justice, participation à une émeute en portant un masque, déguisement avec intention. Selon les dossiers du SCC, 12 des détenus accusés étaient autochtones, et 10 étaient affiliés à un gang.

Malgré ce profil démographique, la composition autochtone et les dynamiques des gangs sont des facteurs sous-jacents de l'émeute que le Comité n'a pas examinés. Le Service ne les a pas examinés non plus. À part le fait qu'il a détecté 21 personnes qui étaient les « instigateurs principaux », le Comité ne tente pas vraiment de décrire, d'évaluer ou d'analyser les conditions de vie prévalentes, la dynamique du groupe, la gestion de la population (gang), les circonstances matérielles, le comportement en établissement ou le profit des détenus qui ont participé à l'émeute ^{Note 36} . Un profil démographique plus détaillé et une analyse faite par le Bureau le démontrent, comparativement au reste du secteur à sécurité moyenne, les détenus dans les rangées qui ont participé à l'émeute étaient beaucoup plus jeunes (moyenne de 30 ans; le plus jeune avait 18 ans), la vaste majorité d'entre eux étaient Autochtones, beaucoup étaient affiliés à un gang et ils étaient plus susceptibles de purger leur première peine de ressort fédéral. Il y a d'importantes différences entre ces détenus et ceux dans les rangées qui ont participé à l'émeute et ceux qui n'y ont pas participé. En établissant et en évaluant ces facteurs, nous pouvons mieux comprendre le contexte et la dynamique de la situation qui a donné lieu à l'émeute.

En regardant ces facteurs de plus près ^{Note 37} , le Bureau a conclu que le taux de double occupation dans les rangées E1 et E2 au moment de l'incident était de 22 % et de 17 % dans les rangées E3 et E4. En ce qui a trait aux affectations à des programmes et à un emploi, seulement 7 des 131 (5,3 %) des détenus hébergés dans les rangées qui ont participé à l'émeute participaient à un programme correctionnel pour adresser leurs besoins criminogènes au moment de l'incident, ce qui représente un très bas taux de participation à tout point de vue. Par ailleurs, 22 autres détenus (16,8 %) étaient inscrits à l'école. Généralement, 71 (54 %) avait une affectation de travail quelconque (23 travaillaient dans la cuisine). De plus, trente-deux (32) détenus (24 %) étaient « sans emploi ».

Un examen du nombre et du taux d'incidents survenus en établissement et de mesures disciplinaires liés à des voies de fait ou à de la contrebande au cours de l'année civile menant à l'émeute (de janvier 2016 à décembre 2016) reflète des indicateurs démographiques (la vaste majorité des détenus sont autochtones) et la dynamique du groupe (composé principalement de membres d'un gang) des cinq rangées dont les détenus ont participé à l'émeute :

Photo d'une rangée, 
après l'émeute 

• 99 des 131 délinquants qui ont participé à l'émeute étaient impliqués dans 322 incidents pendant l'année précédant l'émeute (un tiers de toutes les accusations en établissement étaient liées à la contrebande).
• 74 délinquants étaient impliqués dans 165 incidents en établissement.
• 37 des 131 détenus ont été placés en isolement au moins une fois pendant l'année qui a précédé l'incident qui fait l'objet d'un examen.

Dans le même ordre d'idées, les évaluations des délinquants présentant des risques et des besoins élevés et un faible potentiel de réintégration pour la majorité des 131 détenus qui ont participé à l'émeute reflètent le profil démographique et social important des peuples autochtones en détention au Canada – parents toxicomanes, pauvreté, intervention des agences de protection de l'enfance, placements dans des foyers et des familles d'accueil, témoins de violence familiale, influence des gangs de rue, perte de culture, participation précoce et importante dans le système de justice pénale. Aucun de ces indicateurs individuels ou de groupe, à l'exception de la prédilection pour la violence, a paru assez important au Comité pour qu'il y réfléchisse ou formule une remarque. En fait, au-delà de l'allusion à la nécessité pour le SCC d'avoir tenu compte de l'histoire sociale des Autochtones lorsqu'il a mené les nombreuses reclassifications de sécurité et les transfèrements involontaires vers des établissements à sécurité maximale, dans la foulée de l'émeute, il est possible de lire le rapport du Comité dans son intégralité ainsi que le Résumé de la situation , rendu public, sans jamais savoir que la vaste majorité des détenus des rangées qui ont participé à l'émeute étaient des jeunes hommes autochtones affiliés à un gang. Probablement que ces jeunes hommes en avaient assez pour inciter à une émeute, en provoquer une ou encore y participer, alors qu'il s'agissait d'un incident qui aurait pu mener à une peine d'emprisonnement à perpétuité. Par contre, le SCC n'a fait aucune tentative sérieuse ou soutenue pour tenter de savoir pourquoi.

Le Bureau soutient que la rage et la violence dont les détenus ont fait preuve pendant l'émeute ne peuvent pas être bien comprises ou expliquées sans tenir compte de la présence, de l'influence et de la concentration de détenus affiliés à un gang dans les rangées qui ont participé à l'incident. Les renseignements de sécurité préventive examinés par le Bureau laissent entendre que le comportement influencé par les gangs a joué un rôle important dans l'émeute, ce qui suscite davantage de doutes sur l'explication du Comité, selon lequel l'émeute était un incident aléatoire. Le Comité n'a pas évalué le comportement des gangs et la dynamique de groupe lors de l'émeute et n'a pas rédigé de rapport à ce sujet.

En raison des taux continus et accélérés de surreprésentation des peuples autochtones dans le système correctionnel fédéral, le SCC n'avait pas vraiment le choix de s'éloigner de la séparation des gangs rivaux lors de la réintégration. L'intégration peut acheter la paix pendant un certain temps, mais avec les membres haut placés qui concluent une entente ou déclarent une trêve parmi leurs rangs, le potentiel de violence dans un tel contexte est toujours présent. Dans un tel contexte, un nombre important d'employés et de nombreux efforts sont voués au maintien de la paix entre des membres de gangs rivaux. Personne, ni même le personnel, est immunisé contre la portée ou l'influence des gangs, ou indifférent à ces facteurs. Le personnel a signalé qu'il n'y avait rien qui était « hors de l'ordinaire » en ce qui a trait aux activités ou aux tensions liées aux gangs avant l'incident, mais cette remarque passe pour quelque chose d'« ordinaire » dans ces contextes.

En raison de l'âge de l'établissement (le Pénitencier de la Saskatchewan a ouvert ses portes en 1911), des limites liées aux infrastructures et de la disposition physique des rangées en question, il était difficile pour le personnel d'assurer une présence dynamique dans le meilleur des cas. La plupart du temps, le personnel se fiait à des moniteurs pour observer les activités dans les rangées. Une fois que le personnel était retiré et que l'observation visuelle n'était plus possible, les détenus n'avaient que peu de moyens pour se protéger des représailles d'un groupe ou d'un gang ou d'une punition ciblée ^{Note 38} . Les délinquants qui ont participé à l'émeute ont d'abord tenté de détruire les accessoires fixes de cellules, d'endommager des biens du gouvernement, d'allumer des incendies et d'inonder l'endroit, à mesure que l'émeute évoluait et que la probabilité que l'Équipe d'intervention d'urgence intervienne augmentait, il semble que les émeutiers ont porté une attention particulière aux cibles individuelles. En ce sens, la violence et le désordre ont démontré une certaine capacité de planification, peut-être même de coordination.

Le Comité fournit une description très précise des antécédents des 21 principaux instigateurs et de leur degré de participation ou d'incitation à l'émeute, mais il n'évalue pas ces renseignements dans le contexte de l'histoire sociale des Autochtones. Le fait que le Comité ne reconnaît pas la composition autochtone (histoires sociales) et le caractère de l'émeute mène directement à son échec qui est de ne pas tenir compte du comportement et de la dynamique de gang de l'incident. Nous avons toutes les raisons de croire que si le Comité avait abordé cette enquête du point de vue le l'histoire sociale des Autochtones, ses conclusions seraient très différentes. Actuellement, le Comité ne fait aucune recommandation et ne retient aucune leçon sur les services correctionnels pour Autochtones.

Dans le cas du Pénitencier de la Saskatchewan, le Bureau soulignerait trois leçons de l'intersection de la dynamique de groupe/de gang et d'un comportement propre à une émeute :

1. La présence de membres de gangs de rue dans un milieu carcéral est un prédicteur d'inconduite violente.
2. Le système correctionnel fédéral ne compte pas de stratégie complète, coordonnée et nationale de réduction des gangs et de désaffiliation aux gangs.
3. Du matériel en très mauvais état et des conditions de vie en détention, le mauvais traitement perçu et les mesures punitives renforcent la cohésion des gangs et des groupes.

En ne reconnaissant pas la composition et le caractère autochtones de l'émeute du Pénitencier de la Saskatchewan, le Comité (et le SCC) semble avoir fait exprès pour éviter d'accepter les aspects moins reluisants de cet incident – la nette surreprésentation des jeunes hommes autochtones dans les prisons canadiennes qui continuent d'être marginalisés et qui ne voit pas d'avenir pour eux. La majorité de ces délinquants autochtones, s'ils demeurent affiliés à un gang, ne seront probablement libérés d'un établissement fédéral qu'à la date de leur libération d'office prévue par la loi. La libération conditionnelle n'est pas une réalité. Cela est devenu la dure réalité de l'expérience des détenus autochtones dans la majeure partie du Canada. Le fait que le Comité n'a pas traité de ces conditions et ces facteurs évidents me laisse perplexe. Le fait que le système correctionnel fédéral laisse tomber les peuples autochtones est une préoccupation de longue date de mon bureau ^{Note 39} . Le SCC continue de rejeter la nécessité de compter sur un sous-commissaire pour les services correctionnels destinés aux Autochtones, et il ne réaffecte pas d'importantes ressources pour créer les conditions nécessaires aux nouvelles ententes en vertu de l'article 81 qui permettraient aux collectivités autochtones d'être chargées des soins et de la garde des délinquants autochtones.

Le processus du Comité d'enquête nationale

Malgré le fait qu'il y ait de graves problèmes de crédibilité au sujet du seul détenu officiellement rencontré en entrevue par le Comité ^{Note 40} , des points importants de son témoignage – selon lequel il a été agressé parce qu'il ne participait pas à l'émeute, les renseignements selon lesquels l'émeute n'avait pas été planifiée et que la protestation des détenus était censée être pacifique – sont rapportés plus ou moins mot par mot par le Comité. Il y a des problèmes évidents liés à la fiabilité et à la crédibilité, mais le témoignage de cet informateur correspond bien à l'explication du Comité, selon qui l'émeute était aléatoire.

1. L'émeute était spontanée.
2. Les dommages et la violence ont été amplifiés par la peur et les menaces de participer ou de subir des conséquences.
3. Le milieu était préconditionné pour la violence collective.

En ce qui a trait à la question clé de la taille des portions de nourriture et de la qualité de la nourriture, seuls les gestionnaires chargés du Déparment des services alimentaires ou qui le supervisent ont été rencontrés en entrevue par le Comité. En effet, dans la plupart des cas, on se fie uniquement sur l'interprétation de la direction des événements qui font l'objet d'un examen. De la même façon, même si le rapport souligne qu'un représentant du Comité chargé du bien-être des détenus aurait dit au directeur, pendant une rencontre privée tenue juste avant l'émeute, que la population carcérale avait faim et qu'elle en avait assez des conditions de vie en déclin et des matériels dont la qualité est aussi en déclin, cette réunion a par la suite été vue comme un élément de preuve que la taille des portions de nourriture n'était pas un facteur ayant contribué à l'arrêt de travail. Ce détenu n'a pas été rencontré en entrevue par le Comité.

Le Comité a relevé 12 points à améliorer; presque tous ces points sont ajustés à la façon dont les autorités du pénitencier de la Saskatchewan ont géré l'émeute ou y ont répondu, et on doit presque tous les approcher du point de vue de la sécurité. La plupart des points à améliorer sont de nature technique ou administrative (p. ex. les plans dessinés pour mettre fin à l'émeute n'incluaient pas toutes les armes déployées; la qualité de l'enregistrement de la caméra portative, fait par l'escouade anti-émeute, était mauvaise, ce qui rendait la vidéo inutilisable; la collecte des éléments de preuve sur les scènes de crime n'était pas méthodique) ou pointe vers des problèmes de non-conformité à la politique (p.ex. défaut de documenter avec exactitude les placements en isolement ou échange d'information liée à un transfèrement involontaire). Même s'ils sont assez sérieux, aucun des points à améliorer ne traite précisément de ce qui a provoqué l'émeute ou de la façon dont une situation qui dégénère graduellement pourrait être gérée sans perte de vie, sans dommages à des biens et sans lésions corporelles graves.

Les émeutes sont des incidents relativement rares dans les établissements correctionnels fédéraux. Même si ce n'est pas la première fois qu'une émeute se produit, ce qui est inhabituel au sujet de celle-ci est le fait qu'elle est survenue dans le secteur à sécurité moyenne d'un pénitencier fédéral. Les événements qui ont mené de la protestation d'un détenu au sujet de la quantité et de la qualité de la nourriture, puis au refus de travailler et à une éventuelle confrontation et à des actes de violence dont l'intensité a augmenté rapidement. Malgré la tentation de penser autrement, les émeutes en milieu carcéral ne sont habituellement pas aléatoires ou inexplicables. D'importants renseignements préventifs et sur la cause peuvent être recueillis en déterminant qui a participé et pourquoi. Les suites d'une émeute en milieu carcéral devraient être approchées de façon objective : que peut-on apprendre de ces événements? Que peut-on faire pour les prévenir? Comment reconnaître et déescalader une situation qui pourrait devenir une émeute?

Le Comité n'offre aucune leçon retenue au sujet de la crise qui a touché les communications, notamment sur ce qui pourrait être recueilli grâce au point de vue, aux observations et à l'expérience des négociateurs en cas de crise qui ont été appelés pour négocier une résolution pacifique à la crise et qui communiquaient directement avec les détenus qui participaient à l'émeute. Le Comité ne dit rien sur la façon de déescalader une situation de crise lorsque les négociations ne permettent pas d'établir un compromis acceptable. On ne songe pas à faire appel à des Aînés autochtones pour aider à résoudre le conflit. Aucun point de vue au-delà de la conformité à la police n'est offert au sujet de la cuisine et du Département des services alimentaires au pénitencier de la Saskatchewan. Aucune conclusion importante n'est mentionnée et qui serait liée au caractère approprié du placement de membres de gangs rivaux dans la même rangée « intégrée » dans la population générale. En fait, il n'y a aucune mention des services correctionnels pour Autochtones dans le rapport du Comité. Enfin, on fait peu allusion aux éléments déclencheurs, aux catalyseurs et aux signes précurseurs qui pourraient aider le Service à mieux comprendre la façon dont les émeutes débutent ou comment elles peuvent être prévenues. Ce Comité passe sous silence des points liés à l'apprentissage, à la prévention et aux mesures correctives, qui sont les raisons pour lesquelles on a mis sur pied le Comité et pour lesquelles on mène des enquêtes.

Comparativement aux enquêtes nationales antérieures sur des incidents aussi graves, la section du rapport du Comité portant sur les conclusions est étonnamment vide. En raison de la perte d'une vie, des blessures graves subies, de l'utilisation de force potentiellement mortelle et de la destruction d'un grand nombre de biens du gouvernement, il aurait été raisonnable de s'attendre à un compte rendu complet et crédible des événements sous enquête. Une grande partie du rapport traite de l'évaluation du personnel et de l'intervention de la direction pour mettre fin à l'émeute. Beaucoup d'efforts, d'attention et de détails ont été consacrés à la détermination et à l'évaluation du degré de culpabilité de chacun des 21 principaux instigateurs. Peu d'attention, de rigueur ou d'observations servent à identifier ou à comprendre les éléments déclencheurs sous-jacents de l'émeute. Le fait de répéter une tendance connue, de ne mentionner aucune des conclusions importantes, des points à améliorer ou des recommandations correspond, de près ou de loin, à la gravité de l'incident qui fait l'objet d'un examen. Ce sont des faiblesses endémiques du processus du CEN.

En fait, il y a seulement un point à améliorer qui pourrait être lié au mandat élargi du CEN en matière d'apprentissage et de prévention, et même ce point soulève des questions sur la véracité et la pertinence du point d'apprentissage en question. Dans la section la plus importante du rapport, sous la rubrique Conclusions importantes , le premier point à améliorer est :

Photo de la couverture du 
guide du détenu, 
Pénitencier de 
la Saskatchewan 
(en anglais seulement) 

Les connaissances que possédait un détenu au sujet de la proclamation de la Loi contre les émeutes ont contribué à la résolution pacifique dans la rangée F1. Les détenus sont retournés calmement vers leur cellule dans les 30 minutes qui ont suivi la proclamation. Normalement, les détenus ne connaissaient pas la proclamation et ses conséquences. 

Le Comité semble avoir une opinion assez forte au sujet de cette conclusion : il s'agit de l'une de seulement trois recommandations faites dans le rapport. Le Comité formule ses recommandations en ces termes : (le SCC devrait étudier la possibilité de…) « revoir le programme d'orientation des détenus pour déterminer si l'information liée à la signification et aux conséquences de la proclamation de la Loi contre les émeutes devrait être incluse, en plus de l'ajouter aux manuels destinés aux détenus. »

En surface, la raison semble être assez bonne : si les détenus connaissaient davantage, à l'avance, les répercussions de la participation à une émeute, peut-être qu'ils réfléchiraient bien et accepteraient de se disperser ou, dans ce cas, de retourner au travail ou de réintégrer leur cellule comme on leur a ordonné de le faire. Il s'agit d'un point d'apprentissage majeur, selon le rapport, mais une compréhension insuffisante de la signification de la proclamation de la Loi contre les émeutes ne semble pas être pertinente ou appuyée dans les faits par les événements en question. En ce qui a trait à la pertinence, selon les notes de l'un des enquêteurs, la vaste majorité des détenus qui ont comparu devant un tribunal disciplinaire après l'émeute ont confirmé qu'ils avaient entendu et compris la signification de la proclamation de la Loi contre les émeutes , mais (probablement pour éviter l'auto-incrimination), ils ont témoigné qu'ils auraient été blessés s'ils n'avaient pas participé. En tous les cas, on peut se demander quelle importance a eu la lecture de la Loi contre les émeutes au pénitencier de la Saskatchewan, puisqu'elle n'a certainement pas empêché les détenus de cinq rangées de participer, ou elle n'a certainement pas eu l'effet souhaité sur eux lorsqu'elle a été lue sur le système d'haut-parleurs du directeur adjoint.

Un point plus important : la lecture de la proclamation de la L oi contre les émeutes a-t-elle joué un rôle dans les rangées F1 et F2, où les détenus ont calmement réintégré leur cellule? Cette conclusion n'est pas entièrement appuyée par les faits rapportés au sujet de l'incident ^{Note 41} . Selon les Rapports d'observation ou déclaration d'un agent rédigés par deux négociateurs en cas de crise et revus par le Bureau, les détenus des rangées F1 et F2 sont restés calmes et silencieux pendant toute la perturbation. En fait, chaque fois que les négociateurs en cas de crise ont communiqué avec ces rangées, ils ont remarqué que les détenus ne faisaient pas de dommage dans la rangée et ne s'armaient pas. Leur niveau de risque était évalué à « Faible » par les négociateurs tout au long de la crise, ce qui est le même niveau de risque que les autres rangées (p. ex. Pathways), où les détenus avaient initialement refusé de réintégrer leur cellule.

En fait, les représentants des rangées F1 et F2 ont affirmé qu'ils refusaient de réintégrer leur cellule en signe de solidarité avec les détenus qui travaillaient à la cuisine et qui protestaient aussi avec le reste de la population carcérale générale. À part des enjeux liés à la nourriture et du mauvais traitement perçu des détenus qui travaillent dans la cuisine, ils étaient incertains de bien connaître les raisons pour lesquelles les autres rangées participaient à une émeute. Selon les notes du négociateur, les représentants de la rangée ont affirmé qu'ils avaient un problème avec le manque de nourriture, c'est là que « tout a commencé ». Les détenus ont aussi mentionné qu'ils « en avaient assez de s'obstiner avec le personnel de la cuisine et tous les autres à ce sujet ».

Après la lecture de la proclamation de la Loi contre les émeutes , les détenus des rangées F1 et F2 ont commencé à réintégrer leur cellule, lentement, mais pacifiquement, un processus terminé sans incident à 16 h 15. Somme toute, il semble que ce groupe de détenus n'avait pas du tout l'intention de participer à l'émeute. En fait, ces détenus avaient négocié pour faire restaurer l'eau courante dans leur rangée s'ils restaient calmes et silencieux. Chaque fois que les négociateurs en cas de crise communiquaient avec cette rangée, les représentants des délinquants demandaient de l'information sur ce qui se passait ailleurs, comme s'ils ne voulaient pas être parmi les premiers à réintégrer leur cellule. Somme toute, le Bureau conclut que l'apprentissage du SCC est mal placé et même mal dirigé. La lecture de la Loi contre les émeutes n'a certainement pas eu l'effet souhaité sur ces rangées, où les détenus ont continué à ignorer l'ordre de se disperser immédiatement et calmement.

Conclusion

Le Bureau a relevé une série d'importantes préoccupations relatives aux procédures, de lacunes et d'omissions sur la façon dont ce Comité d'enquête a été abordé et comment il a mené son enquête. Presque chaque fois qu'on lui présentait de l'information ou des éléments de preuve qui contredisaient ou n'étaient pas conformes à son explication théorique portant sur les événements aléatoires, le Comité choisissait d'ignorer, de rejeter ou de réduire leur importance. L'explication du Comité selon laquelle l'émeute n'était pas planifiée, qu'elle était aléatoire et spontanée et qu'elle n'était pas liée à la nourriture est biaisée et non crédible.

Si le compte rendu de l'émeute par le Comité était biaisé, le Résumé de la situation est trompeur, car il n'est pas fondé sur les faits ou sur des conclusions du Comité d'enquête. Selon le Résumé de la situation , l'émeute a débuté « en raison de plusieurs facteurs ». Cette affirmation n'est pas appuyée ou fondée sur l'enquête du Comité. Le Comité a conclu qu'aucun signe précurseur n'aurait pu permettre de prédire l'émeute. Il a affirmé que les événements qui ont mené à l'incident n'auraient pas pu être prévus ou prévenus (ce n'est pas une conclusion commune du Comité d'enquête). En raison de cette conclusion, ce n'est pas surprenant que le Comité n'a presque pas fait allusion à des leçons retenues, ou mentionné de points à améliorer, ou formulé de recommandations importantes. De plus, le fait que le Comité portait toute son attention sur la conformité à la politique et à la procédure ne lui a pas permis de mener une analyse critique et rigoureuse des causes sous-jacentes et des éléments déclencheurs de l'émeute. Le Comité a déterminé que le Département des services alimentaires du Pénitencier de la Saskatchewan se conformait au menu national. Une fois la conformité établie, le Comité a pu conclure que l'émeute n'était pas liée à la qualité ou à la quantité de nourriture.

Ce n'est pas entièrement une coïncidence si le Résumé de la situation est perçu comme un compte rendu plus convaincant que celui du Comité. Puisqu'il s'agit d'un exercice de communication publique, le Service savait que le Bureau examinait minutieusement les moyens, la méthode et les sources d'information par lesquels le Comité formulait ses conclusions. Bien avant que le Comité ait terminé son travail, le Service savait que les représentants du Bureau avaient affirmé que la quantité et la qualité de la nourriture avaient contribué à l'émeute, sans nécessairement en être la cause. En réinterprétant et en réécrivant les conclusions du Comité, le Résumé de la situation empêche le Bureau de critiquer le fait que le compte rendu du Comité n'était pas crédible ou transparent. La déclaration du Comité selon laquelle la nourriture a joué un rôle dans l'émeute a été exposée pour ce que nombre de personnes, dont certaines au sein du Service, savaient déjà.

Une leçon que l'on pourrait peut-être retenir ici est que les responsables du Pénitencier de la Saskatchewan n'ont pas réussi à compléter ou à éviter le menu national, comme tant d'autres directeurs ont appris à faire en gérant le changement et la perturbation qui ont accompagné l'initiative de modernisation des services alimentaires. Dans la quête incessante de la normalisation, de la simplification et de la centralisation, les programmes et les services destinés aux détenus dans l'ensemble du Service, la capacité, pour les directeurs et leur équipe de gestion de gérer efficacement et de façon sécuritaire les populations de détenus a été érodée de façon importante. Le manque d'autonomie locale et de contrôle de la prise de décisions était un thème commun que le personnel du SCC et la direction ont abordé au cours de l'examen du Bureau. Respecter le menu national simplement à l'aide de la faible somme allouée quotidiennement à cette fin est difficile, sinon impossible.

Enfin, toute enquête menée après un incident doit viser à apprendre et à apporter des améliorations. À ce sujet, les omissions de ce Comité reflètent les limites et les déficiences inhérentes du processus du CEN :

1. Les conclusions, les leçons retenues et les recommandations des Comités d'enquête nationale correspondent rarement à la gravité des incidents qui font l'objet d'un examen – perturbations majeures, voies de fait, émeutes, lésions corporelles graves et décès en établissement.
2. Le processus du Comité d'enquête nationale n'est pas libre, impartial ou indépendant du Service correctionnel du Canada, sous sa forme, sa fonction ou son apparence.
3. Les normes en matière d'enquête – crédibilité, rigueur, intégrité, minutie, qualité – ne sont pas facilement comblées d'un Comité d'enquête à un autre.
4. Les Comités d'enquêtes ne sont pas obligés de rendre leurs rapports d'enquête publics ou même de les distribuer à l'interne.
5. Le CEN porte son attention sur les politiques et la conformité aux procédures, mais il échoue souvent à traiter des causes sous-jacentes des incidents récurrents, nuisant à l'apprentissage et limitant les améliorations.

Constats

1. L'explication que donne le Comité, selon lequel il s'agissait d'un événement aléatoire est très improbable, superficielle et biaisée.
2. Le compte public de l'émeute du Pénitencier de la Saskatchewan ( Comité d'enquête sur l'émeute au Pénitencier de la Saskatchewan – Résumé de la situation ) ne correspond pas aux faits ou aux conclusions du Comité d'enquête sur lequel il est censé être fondé.
3. Les moyens, la façon et la méthode utilisés par le Comité d'enquête pour aborder l'émeute du Pénitencier de la Saskatchewan n'étaient ni transparents ni crédibles.
4. Il y a eu une rupture des communications entre les détenus et la direction, ce qui a mené à l'échec du règlement du conflit portant sur la cuisine et à l'incapacité de mettre fin a l'arrêt de travail de façon pacifique.
5. L'acte de présence des agents dans les rangées E3 et E4 et l'échange verbal qui a suivi étaient très probablement l'élément déclencheur qui a incité la population générale de certaines rangées de participer à une émeute.
6. Les questions liées à la quantité et la qualité de la nourriture étaient des facteurs qui ont contribué à l'émeute.
7. La rage et la violence dont les détenus ont fait preuve pendant l'émeute ne peuvent pas être bien comprises ou expliquées sans tenir compte de la dynamique de groupe dans les rangées intégrées (gangs).
8. La principale leçon retenue à la suite de l'enquête du SCC sur l'émeute du Pénitencier de la Saskatchewan – veiller à ce que les détenus connaissent la signification et des conséquences de la proclamation de la Loi contre les émeutes – n'est pas bien orientée et mal placée.
9. La composante et le caractère autochtones de l'émeute du Pénitencier de la Saskatchewan ont été ignorés par le Comité, puis par le SCC.
10. La portée et l'objectif de mettre sur pied des Comités d'enquête et de mener des enquêtes (prévention, apprentissage, correction) échouent constamment, ce qui mène, à répétition, à des occasions manquées d'apprendre des incidents graves et de les prévenir.

Recommandations

10. Je recommande que le ministre de la Sécurité publique mène un examen indépendant du processus de Comité d'enquête nationale prévu à l'article 19 pour améliorer la transparence, la crédibilité, l'intégrité et la reddition de comptes relativement aux enquêtes ordonnées et menées par le Service correctionnel du Canada. Cet examen tiendrait compte de la possibilité, pour le ministre, d'autoriser une enquête externe et indépendante sur les perturbations majeures (émeutes) menant à des blessures ou à des décès, sur les suicides en isolement et sur les interventions nécessitant un recours à la force menant à des lésions corporelles graves ou à des décès.
11. Je recommande que le SCC mène une vérification externe de son initiative de modernisation des services d'alimentation (menu national et cuisson refroidissement). La vérification devrait permettre de revoir les coûts de mise en œuvre de cette initiative et son incidence sur les emplois des détenus ainsi que sur les achats à la cantine.
12. Je recommande que le SCC crée et pourvoie un poste de commissaire adjoint pour les Affaires autochtones pour veiller à ce que l'attention et la reddition de comptes du SCC portent de façon consistante sur les enjeux liés aux Autochtones dans le système correctionnel fédéral.

Photo d'une salle réservée 
aux programmes pour 
détenus autochtones 

Dans mon rapport annuel de 2016-2017, j'ai fait état des constatations formulées dans le rapport du vérificateur général, La préparation des détenus autochtones à la mise en liberté . Dans de nombreux secteurs clés, le rapport du vérificateur général a corroboré de façon indépendante les préoccupations soulevées à maintes reprises par mon Bureau depuis de nombreuses années. Je constate avec joie que le Service a pleinement accepté toutes les constatations et les recommandations du vérificateur général. La réponse du Service constitue un pas important dans un secteur des services correctionnels qui a besoin d'être sérieusement repensé et réformé.

Au cours de la décennie écoulée entre mars 2009 et mars 2018, la population carcérale autochtone a augmenté de 42,8 %, alors que la croissance générale a été de moins de 1 % pendant la même période. Au 31 mars 2018, les détenus autochtones représentaient 28 % de l'ensemble de la population carcérale sous responsabilité fédérale, tandis que les Autochtones ne constituent que 4,3 % de la population canadienne. La situation continue de s'aggraver pour les femmes autochtones. Au cours des dix dernières années, le nombre de délinquantes autochtones sous responsabilité fédérale a augmenté de 60 %, passant de 168 en mars 2009 à 270 en mars 2018. À la fin de la période visée par le rapport, 40 % des femmes incarcérées au Canada étaient d'ascendance autochtone. Ces chiffres sont troublants.

Toutes proportions gardées, les personnes d'origine autochtone sont sous-représentées dans les services correctionnels communautaires; elles ne représentaient que 18 % de la population sous surveillance en date de mars 2018. Fait plus encourageant, le nombre de délinquants autochtones purgeant une peine sous surveillance dans la collectivité a augmenté de façon considérable au cours des dix dernières années. Entre mars 2009 et mars 2018, la population autochtone sous surveillance a augmenté de 52,3 %, dépassant de loin la croissance générale de la population sous surveillance de 16 % pour la même période. Autre tendance dans la bonne direction, la population de délinquantes sous surveillance a augmenté de 73,4 % au cours de la même période, passant de 109 délinquantes en 2009 à 189 en 2018.

Pavillons de ressourcement pour Autochtones

Alors que le nombre d'Autochtones incarcérés continue d'augmenter, la capacité d'accueil dans la collectivité n'a pas suivi le rythme. Le nombre total de pavillons de ressourcement (quatre gérés par le SCC et cinq par des collectivités autochtones) demeure le même. Les régions des Prairies et du Québec sont les seules où se trouvent encore des pavillons de ressourcement administrés en vertu de l'article 81. À la fin de 2017-2018, il y avait 3 850 personnes d'ascendance autochtone incarcérées dans des établissements fédéraux. La capacité d'accueil totale pour les cinq pavillons de ressourcement administrés en vertu de l'article 81 est seulement de 163.

Source : SCC, Système intégré de rapports (données extraites le 27 mars 2018)

L'intention première derrière les pavillons de ressourcement a été énoncée dans le rapport La création de choix ^{Note 42} . Le modèle reposait sur des principes mettant l'accent sur un lieu sûr pour les délinquants autochtones, une attitude de bienveillance, une planification axée sur les clients et une compréhension de la culture autochtone. L'administration des pavillons de ressourcement a été conçue de façon à ce qu'il s'agisse d'un lieu où les Aînés, les enseignants, les guérisseurs et les conseillers spirituels joueraient un rôle crucial. Les employés choisis pour travailler dans les pavillons de ressourcement seraient autochtones et recrutés en fonction de leur expérience de vie et leur capacité à servir de modèle positif. La vision initiale permettait que des employés non autochtones puissent avoir des rôles de soutien pour ce qui est de compétences et de connaissances précises, mais cela n'a pas été le cas dans la pratique. Il y a souvent de nombreux employés non autochtones qui travaillent dans les pavillons de ressourcement, et même s'ils ont une formation spécialisée pour un tel environnement, ce modèle de dotation ne correspond pas à l'intention première. Il est important que le personnel soit le reflet de la culture et de la collectivité au centre d'un pavillon de ressourcement. À tous les niveaux, les employés doivent donner l'exemple du parcours de vie sain et de l'engagement à l'égard d'un voyage de guérison qu'ils souhaitent voir chez les délinquants avec qui ils interagissent. Il faut aussi envisager le perfectionnement et la formation des employés autochtones afin qu'ils occupent des postes de gestion plus élevés dans les pavillons de ressourcement.

Photo d'une salle réservée 
aux activités spirituelles 
des détenus autochtones 

Le SCC doit aussi veiller à ce que chaque pavillon de ressourcement ait un lien utile et respectueux avec une collectivité autochtone. Par le passé, le SCC n'a pas pleinement collaboré de manière utile avec les chefs et les conseils locaux, ce qui a mené à un sentiment d'aliénation et de méfiance persistant chez les collectivités autochtones. L'entretien et le soutien de liens positifs sont essentiels à la réconciliation et à la réparation des relations entre le SCC et les collectivités autochtones. De tels liens permettent aussi l'échange d'expertise et d'apprentissage. Des partenariats utiles doivent reposer sur la confiance et favoriser l'autodétermination et la guérison des détenus et des collectivités autochtones.

Photo du Centre de guérison 
Stan Daniels, Edmonton 

Il faut d'autres pavillons de ressourcement en milieu urbain, comme le Centre de guérison Stan Daniels (pour hommes) ou Buffalo Sage (pour femmes), afin d'offrir un lieu sûr aux Autochtones qui veulent retourner dans des collectivités urbaines. Après leur mise en liberté, bon nombre d'Autochtones, notamment les jeunes, retournent dans une zone urbaine où les ressources culturelles et l'aide peuvent être limitées. Il faut offrir des possibilités aux collectivités et aux organisations autochtones en zone urbaine ainsi que favoriser de telles possibilités afin de donner plus de contrôle à ces collectivités en ce qui a trait aux soins, à la garde et à la mise en liberté des Autochtones. Des pavillons de ressourcement en milieu urbain établis près des lieux d'emploi et des établissements d'enseignement offriraient de plus grandes possibilités et connexions aux ressources autochtones dans une ville. Afin de favoriser de telles possibilités, le SCC doit envisager l'établissement de partenariats au titre de l'article 81 avec les associations autochtones en milieu urbain qui pourraient être ouvertes à participer à la surveillance des détenus autochtones et à l'élaboration de soutiens en vue d'une réinsertion sociale réussie dans la vie urbaine. De plus, un recours accru aux mises en liberté en milieu urbain en vertu de l'article 84 par l'intermédiaire de placements dans une maison privée permettrait aux Autochtones de retourner dans la collectivité sous la surveillance d'une organisation, d'une collectivité ou d'une famille autochtone.

Pour terminer sur une note positive, au cours de la dernière année, le SCC a pris des mesures en vue de renforcer le processus de négociation pour les ententes relatives aux pavillons de ressourcement établis en vertu de l'article 81, notamment en créant une entente-cadre plus solide en consultation avec les signataires d'entente actuels. Une nouvelle formule de financement qui reconnaît les besoins uniques des différents pavillons de ressourcement a aussi été établie. Ces changements devaient se refléter dans tous les renouvellements d'entente pour l'exercice 2017-2018. Je trouve ces mesures encourageantes et je me réjouis à l'idée de voir davantage de négociations avec les collectivités et les organisations autochtones qui souhaitent établir des pavillons de ressourcement.

Rapports Gladue 

En 1996, une série de modifications apportées au Code criminel a ciblé la surreprésentation des Autochtones. L'article 718.2 exige que les tribunaux qui déterminent les peines prennent en considération les antécédents et les circonstances uniques aux Autochtones ainsi que des solutions de rechange à l'incarcération lors de la détermination de la peine. L'interprétation judiciaire qui a été faite par la suite de cette disposition, notamment dans les affaires R. c. Gladue (1999) et R. c. Ipeelee (2012), a établi ce qui est maintenant connu comme les facteurs de l'arrêt Gladue (p. ex. les séquelles du régime des pensionnats, l'expérience avec les organismes de protection de la jeunesse ou d'adoption, le niveau de scolarité ou le manque d'instruction, la pauvreté et les mauvaises conditions de vie) qui doivent être obligatoirement pris en considération lorsqu'un Autochtone fait face à une perte possible de liberté. Le SCC a étendu l'application des facteurs de l'arrêt Gladue à la prise de décisions correctionnelles, ce qui signifie qu'en pratique les circonstances d'un délinquant autochtone doivent être prises en considération dans les décisions concernant la classification de sécurité, le placement pénitentiaire, les transfèrements en établissement et l'isolement préventif.

Photo d'un pavillon de 
ressourcement 

Le contexte social et historique ainsi que les éléments de preuve essentiels qu'exige l'arrêt Gladue fournissent des renseignements propres au cas concernant les besoins du délinquant en matière de guérison. Cette information, couramment fournie au tribunal dans un rapport Gladue , doit inclure les options de peine d'emprisonnement et de non-emprisonnement, ainsi qu'un plan de guérison à compter des procédures judiciaires en passant par l'incarcération et un éventuel retour dans la collectivité. Ces rapports renferment habituellement de l'information utile et approfondie qui devrait orienter l'administration de la peine des délinquants autochtones.

Dans les provinces telles que la Saskatchewan, les rapports Gladue prévoient la rédaction de rapports présentenciels avec des éléments de l'arrêt Gladue dans la grande majorité des cas; la présentation d'un rapport Gladue complet est réservée aux cas les plus graves. Bien que la pratique ne soit pas uniforme dans l'ensemble du pays, lorsqu'un rapport Gladue est présenté à un tribunal, le SCC doit le prendre en considération dans son intégralité pour assurer une approche contextualisée en matière de gestion des peines des Autochtones. Dans de tels cas, il semble superflu de produire un rapport secondaire sur les antécédents sociaux des Autochtones. Les raccourcis et les approches qui semblent économiser du temps (modèle ou liste de contrôle) ne mèneront probablement pas à de meilleurs résultats ou à une prise de décision relative à l'arrêt Gladue plus éclairée.

Le point sur les appels à l'action de la Commission de vérité et de réconciliation

Photo de la Semaine 
nationale de la fonction 
publique, activité du projet 
de plume du BEC, juin 2018 

Près de trois années se sont écoulées depuis la publication du rapport final de la Commission de vérité et de réconciliation intitulé « Honorer la vérité, réconcilier pour l'avenir » (18 décembre 2015) et l'engagement du gouvernement du Canada à mettre en œuvre toutes les recommandations. Peu de progrès concret a été réalisé quant aux appels à l'action de la Commission touchant le système correctionnel fédéral :

1. Éliminer, au cours de la prochaine décennie, la surreprésentation des adultes et des jeunes autochtones en détention.
2. Établir des sanctions communautaires qui offriront des solutions de rechange réalistes à l'incarcération des délinquants autochtones et cibleront les causes sous-jacentes du comportement délinquant.
3. Éliminer les obstacles à la création de pavillons de ressourcement additionnels pour détenus autochtones au sein du système correctionnel fédéral.
4. Permettre des dérogations aux peines minimales obligatoires d'emprisonnement pour les délinquants atteints du trouble du spectre de l'alcoolisation fœtale (TSAF).
5. Réduire le taux de la victimisation criminelle des Autochtones.

Pour le système correctionnel fédéral, le gros du travail à peine commencé. Il faut clairement adopter une orientation plus audacieuse. Afin de faire face au défi énorme que représente la surreprésentation des Autochtones dans la population carcérale, le SCC et le gouvernement du Canada doivent transférer de manière plus complète la responsabilité, mais surtout les ressources et le contrôle, aux peuples autochtones. En pratique, il pourrait être question d'une réaffectation des dépenses de façon à ce qu'elles correspondent à la proportion de délinquants autochtones sous responsabilités fédérale. Les fonds réaffectés seraient reportés afin de créer de nouvelles places dans la collectivité, notamment dans les zones urbaines, d'autres installations au titre de l'article 81 ainsi que des programmes et des services vraiment adaptés aux Autochtones gérés par les collectivités autochtones et destinés à celles-ci. L'assouplissement des leviers et des instruments du contrôle correctionnel (que certains pourraient appelés) coloniaux va de pair avec la voie vers la réconciliation entre le Canada et les Premières Nations. De toute évidence, le transfert des pouvoirs correctionnels ne peut se faire qu'en présence d'un leadership courageux et visionnaire à la tête du SCC; une vision et un engagement qui doivent être appuyés et dirigés en bonne et due forme par le gouvernement du Canada.

Gangs autochtones en prison

Photo d'un Unité des 
sentiers autochtones 

Comme l'illustrent les enquêtes du Bureau sur les jeunes adultes en prison et l'émeute au Pénitencier de la Saskatchewan, il faut faire beaucoup plus pour rejoindre les jeunes hommes autochtones déjà en prison ainsi que ceux ayant des affiliations à des gangs qui entrent en établissement pour la première fois. Puisque, selon les dossiers du SCC, plus de 20 % des détenus autochtones sont affiliés à des gangs, on ne peut pas ignorer cette réalité croissante, notamment dans la région des Prairies. Les délinquants autochtones qui demeurent ou deviennent affiliés à des gangs derrière les barreaux ont peu d'espoir d'obtenir une mise en liberté anticipée ou sous condition. En l'absence d'une stratégie nationale de désaffiliation aux gangs dotée de ressources suffisantes, le système correctionnel fédéral continuera à compter une grande proportion de jeunes hommes autochtones dont la sécurité derrière les barreaux demeure inextricablement liée à l'allégeance à des gangs.

Je note, avec inquiétude, que les Centres d'intervention pour Autochtones (CIA) nouvellement créés, la réponse du SCC au rapport du vérificateur général de l'an dernier, n'aborderont pas cette question ou ne changeront pas la situation à cet égard. Les personnes affiliées à un gang qui arrivent dans un établissement du SCC ou celles ayant des liens actifs avec des gangs ne peuvent pas participer aux Sentiers autochtones, une intervention qui est devenue la voie la plus probable pour une personne autochtone d'obtenir une mise en liberté anticipée d'un établissement fédéral. Le SCC n'a aucune stratégie ou intervention qui porte sur l'appartenance à un gang, qui est responsable d'une grande partie de la délinquance chez les Autochtones, notamment chez les jeunes adultes. Bien que tous les jeunes soient vulnérables au recrutement des gangs en établissement, il faut tenir compte de l'expérience et des besoins uniques des jeunes délinquants autochtones, avec ou sans affiliation à un gang, si on veut arrêter et renverser le cycle de surreprésentation. Des efforts concertés doivent être déployés.

Tout comme il y a plusieurs voies menant les Autochtones à la prison (pauvreté, violence familiale, dépendance, traumatisme intergénérationnel et mauvais traitements découlant des pensionnats, de la rafle des années 1960 et de l'intervention des organismes d'aide à l'enfance), il doit aussi y avoir plus d'une manière d'en sortir. Le SCC n'exige pas qu'un non-Autochtone qui entre en prison adhère à sa spiritualité, à sa guérison ou à ses traditions culturelles afin de pouvoir participer aux programmes. S'attendre à ce qu'une personne d'origine autochtone suive un parcours de guérison autochtone ou des traditions culturelles pendant sa détention est une chose, mais en faire un facteur déterminant pour la mise en liberté est une tout autre chose. Les Autochtones cheminent dans « les deux mondes » toute leur vie. L'approche des Sentiers autochtones et des CIA semble quelque peu paroissiale, voire condescendante.

Mon rapport Occasions manquées renferme des discussions approfondies sur l'expérience des jeunes hommes autochtones avec ou sans affiliation à un gang dans les établissements fédéraux, mais le SCC a ignoré ce rapport. Je me dois de rapporter en partie ce que les jeunes Autochtones ont mentionné au personnel de mon Bureau et de répéter une recommandation d'un rapport antérieur :

Beaucoup des jeunes adultes autochtones rencontrés appartenaient à un gang. Quelques-uns de ceux qui ne faisaient pas partie d'un gang ont indiqué que d'autres détenus avaient tenté de les recruter. Ceux qui n'appartenaient pas à un gang avant leur arrivée en détention ont indiqué qu'ils se sentaient en danger, qu'ils ne savaient pas comment se comporter en présence de membres de gang et qu'ils trouvaient difficile de continuer de refuser d'adhérer à un gang. Deux jeunes adultes qui ne faisaient partie d'aucun gang avant leur détention ont indiqué qu'ils avaient été recrutés par un gang à Stony Mountain. L'un deux a indiqué s'être joint à un gang parce qu'il se sentait dépassé en prison et croyait qu'il serait ainsi plus en sécurité, mais il s'est rendu compte plus tard que ce n'était pas le cas. Selon lui, on se croit en sécurité, mais des choses se produisent. Fait important, au moment de la rencontre, les deux détenus étaient logés dans une rangée plus « intégrée » destinée à ceux qui ont quitté un gang. Un avait été poignardé (dans le cou) pour avoir enfreint un ordre du gang, et l'autre avait été menacé avec violence ^{Note 43} .

15. Je recommande que le SCC élabore une stratégie nationale de désaffiliation aux gangs et s'assure que des ressources suffisantes soient affectées à sa mise en œuvre, y compris des programmes (de base et culturels), des emplois et des services. Une attention particulière doit être portée aux gangs de rue autochtones. Cette stratégie doit :
16. répondre aux besoins uniques des jeunes délinquants et délinquantes autochtones, notamment en matière d'éducation et de possibilités de formation professionnelle utiles;
17. faire en sorte que les jeunes délinquants non affiliés à un gang ne soient pas placés où il y a des membres de gang qui pourraient tenter de les recruter ou de les intimider;
18. favoriser les occasions (p. ex. ateliers, séminaires, conférenciers) où les jeunes adultes peuvent entrer en contact avec leur culture et leur spiritualité, et participer à des activités propres à leur âge;
19. intégrer des pratiques exemplaires et des leçons retenues d'autres administrations et d'autres domaines de la sécurité publique.

5. RÉINSERTION SOCIALE SÉCURITAIRE ET EN TEMPS OPPORTUN

« J'ai récemment purgé une peine de ressort fédéral pour un crime en col blanc pour lequel j'ai plaidé coupable.

Je suis tombé sur un article du Globe and Mail publié il y a quelque temps sur votre poste en tant qu'enquêteur au sein du système carcéral canadien. J'ai trouvé cet article alors que je cherchais en ligne de l'aide à l'ajustement à la réinsertion sociale. Ma peine a été très courte, un peu plus de six mois, mais en tant que personne ne menant pas une vie de criminalité ou qui ne côtoie pas des gens avec des casiers judiciaires, j'ai été déconcerté et surpris par la manière dont un passage en prison peut changer une vie.

Au début, j'ai été agréablement surpris par le soutien de mon agente de libération conditionnelle lorsqu'elle m'a dit que je serais « soutenu » et qu'il était important de rester en contact avec ma famille et des personnes de soutien dans ma collectivité. Malheureusement ce que j'ai vécu c'était des obstacles qui rendaient très difficile d'obtenir du soutien de l'intérieur et de l'extérieur. Les numéros de téléphone, qui devaient être approuvés pour faire un appel payé à l'extérieur de la prison, prenaient des semaines à être approuvés, le courrier restait dans les bureaux pendant des jours, voire des semaines avant d'être reçu (je n'ai jamais reçu certaines lettres) et demander de l'aide en santé mentale dans le système était impossible à moins de prétendre être suicidaire.

Des détenus m'ont offert de me mettre en contact avec des gardiens qui avaient de tout, de ballots de tabac jusqu'à des drogues visant à augmenter la performance pour me permettre d'augmenter le volume de mes muscles à la salle d'exercice. Je me suis fait sifflé plusieurs fois par le même gardien, et des gardiennes m'ont fait des commentaires inappropriés directement ou pendant que je marchais pendant des marches prévues. Le langage utilisé par le personnel du SCC était odieux. Si ce n'était de l'uniforme, c'était difficile parfois de faire la différence entre les employés et les détenus.

J'imagine que j'écris ce courriel en partie pour essayer d'assimiler ce que j'ai vécu. Peu de gens comprennent lorsque je parle de certaines choses qui me sont arrivées au cours des derniers mois, dont beaucoup que je n'ai pas mentionnées. Il s'agit vraiment d'une expérience qui a changé ma vie, et j'en prends la responsabilité, mais comme je l'ai mentionné au but de ce courriel, je n'ai pas été incité activement et aidé comme on le mentionne dans la mission du Service correctionnel du Canada. Ce n'est pas étonnant qu'un si grand nombre de détenus retournent dans le système carcéral au Canada. »

- Témoignage

Le programme Walls to Bridges à l'Établissement pour femmes Grand Valley

Inspiré du modèle américain Inside-Out , le programme Walls to Bridges (W2B) fonctionne dans le cadre d'un partenariat entre l'Université Wilfrid Laurier et l'Établissement Grand Valley. Les éducateurs reçoivent une formation d'instructeur de cinq jours et animent des classes à l'intérieur des établissements qui sont composées à parts égales d'étudiants de l'université et de la prison. Les classes mettent l'accent sur l'égalité entre les étudiants incarcérés, ceux de la collectivité et les instructeurs en vue de favoriser un milieu inclusif.

Le programme est en place à l'Établissement Grand Valley pour femmes depuis 2011 et donne aux femmes la possibilité d'obtenir des crédits d'études postsecondaires auxquels bon nombre d'entre elles n'auraient pas eu accès. Au-delà de l'apprentissage scolaire, le style et la disposition de la salle de classe offrent une plateforme où les délinquantes peuvent acquérir des compétences et des valeurs transférables qui sont utiles à la réinsertion sociale. Ce programme crée un réseau de soutien après la mise en liberté et incite davantage à poursuivre des études dans la collectivité.

« Je peux honnêtement dire que je ne savais pas que cela existait. On commence alors à se demander comment on peut améliorer les choses. Comment faire pour ne pas faire partie du problème? Comment faire pour faire partie de la solution? … J'ai eu la chance de changer beaucoup de choses lorsque je suis sortie d'ici (la prison)… Ça m'a ouvert les yeux. » 

—Citation d'une étudiante tirée d'un rapport sur le programme Walls to Bridges 

Le 31 août 2017, le Bureau, en partenariat avec le Bureau de l'intervenant provincial en faveur des enfants et des jeunes de l'Ontario, a rendu public un rapport conjoint intitulé Occasions manquées : L'expérience des jeunes adultes incarcérés dans les pénitenciers fédéraux . Le rapport met en évidence le parcours de jeunes délinquants ayant des démêlés avec la justice et leur expérience lorsqu'ils passent du régime provincial pour les jeunes à un établissement fédéral pour adultes. Le rapport indique clairement que les jeunes délinquants adultes (âgés de 18 à 21 ans) ont des besoins distincts que le Service correctionnel du Canada ne reconnait pas ou auxquels il ne répond pas.

En 2015-2016, les jeunes délinquants adultes (âgés de 18 à 21 ans) représentaient 2,7 % de la population carcérale fédérale totale. Au cours des dix dernières années, le nombre de jeunes adultes détenus sous responsabilité fédérale a diminué de 4 % après avoir atteint un sommet de 661 en 2010-2011. Cette diminution concorde avec la diminution générale du taux de crimes déclarés par la police relatif aux jeunes et aux jeunes adultes ^{Note 62} . Les jeunes femmes adultes purgeant une peine de ressort fédéral comptent pour 4,3 % des jeunes détenus adultes. Malgré la diminution générale des chiffres réels, il y a certaines sous-populations de jeunes adultes qui sont surreprésentées. Les jeunes adultes autochtones représentent près de deux détenus de 18 à 21 ans sous responsabilité fédérale sur cinq (38,4 %), et les jeunes adultes noirs représentent 12 % des jeunes détenus adultes.

L'enquête a révélé que, en tant que groupe, les jeunes délinquants adultes obtiennent de moins bons résultats pour de nombreux indicateurs correctionnels importants. Comparativement à des délinquants plus âgés, les détenus de 18 à 21 ans sont plus susceptibles :

• de se voir attribuer un faible potentiel de réinsertion sociale;
• d'être classés à des niveaux de sécurité supérieurs;
• d'être placés en isolement non sollicité;
• d'appartenir à un gang;
• de s'infliger des blessures;
• de faire l'objet d'accusations d'infraction disciplinaire et d'être reconnus coupables.

Photo d'une cour 
d'exercice des détenus 

Au lieu d'une réponse aux 20 recommandations du rapport, j'ai reçu une lettre du commissaire accusant réception de mon rapport le 6 octobre 2017, soit un mois après qu'il ait été rendu public. Aucune recommandation n'a été abordée plus spécifiquement. La lettre du commissaire indique que le SCC est en mesure de gérer le risque et les besoins de tous les délinquants, peu importe leur âge. Comme je l'ai mentionné dans une lettre au ministre de la Sécurité publique, les constatations de mon rapport contredisent fortement l'approche actuelle du SCC. Presque l'ensemble des 94 jeunes délinquants interrogés ont rapporté qu'ils faisaient très peu d'activités productives ou d'activités de réhabilitation. La majorité d'entre eux ne participaient pas à des programmes correctionnels ou à des classes d'enseignement (ils étaient souvent sur une liste d'attente). Les quelques jeunes délinquants qui travaillaient avaient des emplois qui n'exigeaient que très peu de compétences, et ceux qui participaient à des programmes correctionnels avaient de la difficulté à établir des liens entre certains aspects du programme et leur propre expérience. Les interactions avec les agents de libération conditionnelle étaient peu fréquentes et les contacts avec le personnel correctionnel étaient inutiles, à tout le mieux. Les jeunes délinquants ont admis ne pas du tout se sentir en sécurité et se sentir vulnérables pendant leur incarcération en établissement fédéral, et les délinquants autochtones en particulier ont admis qu'ils s'étaient joints à des gangs comme moyen (mal avisé) d'obtenir une protection personnelle contre les abus, l'intimidation et la violence.

La réponse du Service était totalement décourageante et méprisante. Selon mon expérience, il est sans précédent que le Service ne réponde pas aux recommandations formulées par le Bureau dans le cadre d'une enquête de nature systémique (nationale). Comme le laisse entendre le titre du rapport, il s'agit d'une occasion manquée pour le SCC de contribuer à changer la vie de jeunes gens qui, en raison de leur jeune âge et de peines plus courtes, ont un potentiel élevé de réussite. Il faudrait voir cette période de transition comme une occasion d'intégrer au processus correctionnel des mesures d'adaptation et des modifications qui feront en sorte que ces personnes obtiendront l'aide et le soutien dont elles ont besoin pour vivre une vie plus productive dans la collectivité. Si on brise le cycle tôt, ces jeunes personnes ont la possibilité de devenir des citoyens respectueux des lois dans la collectivité, réduisant ainsi de manière importante les coûts sociaux associés à la délinquance. Bien que la lettre du commissaire semble accepter que les jeunes délinquants sous responsabilité fédérale aient des besoins distincts, il semble que le Service ne soit pas prêt à tenir compte des vulnérabilités propres à ce groupe d'âge, que ce soit dans ses politiques ou dans la pratique. Je répète ce que moi et l'intervenant provincial en faveur des enfants et des jeunes de l'Ontario avons mentionné dans le rapport : « En ce moment, le SCC rate une occasion d'aider les jeunes à changer leur vie ».

18. Je recommande que les cinq mesures suivantes soient mises en œuvre en vue de donner suite aux principales constatations formulées dans le rapport Occasions manquées :
19. Le SCC devrait élaborer une directive du commissaire qui met en évidence les besoins particuliers des jeunes adultes et souligne l'importance d'avoir des processus de gestion de cas ciblés qui répondent aux besoins des jeunes adultes (notamment en ce qui a trait à la sécurité, aux transfèrements, à l'isolement, au niveau de sécurité et aux programmes et services de réadaptation).
20. La fréquence des contacts entre les jeunes adultes et les agents de libération conditionnelle devrait être augmentée pour veiller à ce que les jeunes soient inscrits à des programmes correctionnels ou à des cours d'enseignement ou qu'ils travaillent pour acquérir des compétences et de l'expérience.
21. Les agents de libération conditionnelle (en établissement et dans la collectivité) doivent recevoir une formation qui porte spécifiquement sur les personnes plus jeunes.
22. Il faut mettre davantage l'accent sur la mobilisation des jeunes délinquants autochtones en ayant recours à la spiritualité et à la culture, y compris à des stratégies de désaffiliation aux gangs appuyées à l'échelle nationale.
23. Il devrait y avoir une interdiction présumée de recourir à l'isolement préventif pour les jeunes adultes de moins de 21 ans, et cette présomption devrait être intégrée dans la loi.

Programmes de zoothérapie

Photo de chevaux illustrant le 
programme de chevaux 
Okimaw Ohci 

Les interventions correctionnelles utilisant des animaux comme les chiens de zoothérapie peuvent s'avérer très utiles pour favoriser le mieux-être des détenus, notamment ceux ayant des troubles de santé mentale, de dépendance ou liés à des traumatismes ^{Note 63} . Selon certaines recherches, les interactions avec des animaux, comme les chiens et les chevaux, ont divers effets positifs sur le plan émotionnel, physique, social et psychologique. Il a été démontré que l'interaction avec des animaux réduit grandement les sentiments d'isolement et de frustration chez les délinquants, tout en offrant un moyen de soutien non menaçant ^{Note 64} . Ces programmes aident les délinquants à acquérir des compétences améliorant l'employabilité, comme le fait de faire partie d'une équipe et de travailler de façon autonome, tout en faisant la promotion de valeurs telles que la fiabilité, le professionnalisme et de redonner à la collectivité. Ils aident aussi à améliorer la communication, les compétences sociales et l'estime de soi.

Le SCC a mis en place des interventions assistées par les animaux dans les établissements suivants :

1. Programme Pawsitive Directions dans les Établissements Nova et Drumheller.
2. Centre de pension et de dressage pour chiens à l'Établissement de la vallée du Fraser.
3. Programme de chevaux de la Première Nation Nekaneet au Pavillon de ressourcement Okimaw Ohci.
4. Programme de chiens utilisés à des fins thérapeutiques de l'Ambulance Saint-Jean à l'Établissement de Stony Mountain (secteur à sécurité minimale), et au Centre psychiatrique régional en Saskatchewan.
5. Programme de zoothérapie au Centre psychiatrique régional.
6. Programme de valorisation par les animaux à l'Établissement de Bowden.

La structure des programmes peut varier; ils peuvent comprendre une interaction thérapeutique entre les détenus et les animaux ou le dressage d'animaux aux fins de travail ou d'adoption dans la collectivité. Les avantages de ces programmes ont une incidence non seulement sur les détenus, mais aussi sur les animaux, le personnel des établissements et la collectivité qui reçoit les animaux dressés.

6. DÉLINQUANTES SOUS RESPONSABILITÉ FÉDÉRALE

Introduction

Se trouve ci-dessous un échantillonnage des cas et des problèmes dans les services correctionnels pour femmes mis de l'avant et ayant fait l'objet d'une enquête par mon Bureau au cours de la dernière année, ainsi que de leurs fondements systémiques :

1. Application de la « règle des deux ans » (surclassement des délinquantes).
2. Fouilles à nue (sans soupçon individuel ou cause) à l'Établissement Grand Valley pour femmes (de nombreuses détenues sont des survivantes de violences sexuelles).
3. Un système de niveaux de déplacement pour les détenues classées au niveau de sécurité maximale (traitement inéquitable et discriminatoire).
4. Pressions en matière de population dans la région des Prairies (surreprésentation des Autochtones au sein du système correctionnel).
5. Absence de modèles de soins tenant compte des traumatismes (accès aux services de santé mentale).

Photo d'une affiche 
d'un programme 

Photo d'une unité à 
sécurité minimale, 
Établissement de la 
vallée du Fraser pour 
les femmes 

Toutes ces questions et leurs causes sous-jacentes sont des rappels de l'éloignement continu de la philosophie et des principes opérationnels qui devaient servir à établir les services correctionnels pour femmes au Canada. Nous ne sommes pas si loin dans le temps de l'enthousiasme manifesté par la fermeture de la seule prison pour femmes au Canada, la Prison des femmes à Kingston, et l'ouverture des cinq établissements régionaux pour femmes à la fin des années 1990. Par contre, bon nombre des idées et des concepts d'une ère plus prometteuse concernant les services correctionnels pour femmes (présomption d'une classification de sécurité minimale à l'admission des femmes; aucune clôture périmétrique dans les établissements régionaux pour femmes; aucune sécurité maximale [unités de garde en milieu fermé]; aucun placement en isolement pour les délinquantes) ont été abandonnés. Alors que des compromis ont été faits, la gestion des femmes en prison se distingue moins du reste des opérations du SCC.

La « règle des deux ans » et les unités de garde en milieu fermé

À la fin des années 1990, à la suite de la couverture médiatique de certains cas notoires, une orientation politique a été donnée afin que tout délinquant reconnu coupable de meurtre au premier ou au deuxième degré au Canada purge les deux premières années de sa peine dans un établissement à sécurité maximale. Le SCC a répondu en rajustant l'échelle de classement par niveau de sécurité de façon à ce que la classification à l'admission corresponde essentiellement à l'orientation du gouvernement ^{Note 65} . Cette mesure est maintenant connue sous le nom de la « règle des deux ans ». Le Bureau a souvent exprimé des préoccupations depuis la mise en place de cette « règle », qui constitue une approche universelle qui n'est pas conforme aux principes de l'évaluation du risque et de la classification individualisées prévues dans le Règlement sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition ^{Note 66} .

Au cours de l'année visée par le rapport, le Bureau a reçu une confirmation écrite de l'Administration centrale que la soi-disant « règle des deux ans » n'existe pas officiellement dans la politique ou la loi. Par le passé, la réponse du SCC donnée au Bureau à ce sujet consistait à dire que la politique correctionnelle prévoit une exception pouvant être appliquée dans certains cas ^{Note 67} . Je me dois de remettre en question la nécessité d'avoir une exception à une « règle » qui supposément n'existe pas.

Quoi qu'il en soit, l'application de cette « règle » est particulièrement préoccupante, puisqu'elle signifie qu'une femme reconnue coupable de meurtre sera placée dans une unité de garde en milieu fermé (sécurité maximale) de l'établissement régional pour femmes pour purger les deux premières années d'une peine d'emprisonnement à perpétuité. L'année dernière, le Bureau a constaté que les unités de garde en milieu fermé constituaient un régime discriminatoire fondé sur le sexe qui, comme la « règle des deux ans », existe aussi en dehors du cadre de la loi. Les deux pratiques doivent être révoquées ou annulées.

19. Je recommande la révocation de deux mesures connexes qui existent hors du cadre de la loi : la « règle des deux ans » et le système de niveaux de déplacement discriminatoire pour les délinquantes ayant une cote de sécurité maximale.

Étude de cas

La « règle des deux ans » et ses répercussions

• Une femme purgeant une peine de ressort fédéral a été reconnue coupable 15 ans après l'infraction, et a été condamnée à une peine d'emprisonnement à perpétuité pour meurtre au deuxième degré.
• La violence familiale fait partie des antécédents criminels, et il s'agissait de la première peine de ressort fédéral de la délinquante.
• Après la classification, elle a été admise dans une unité de garde en milieu fermé à sécurité maximale.
• Plusieurs mois plus tard, l'équipe de gestion des cas et le directeur de l'établissement ont demandé une exception, car le risque qu'elle présentait était jugé acceptable dans un milieu à sécurité moyenne.
• Le Bureau a aussi recommandé une reclassification à un niveau de sécurité moyenne, car elle suivait son plan correctionnel et participait aux programmes.
• Le sous-commissaire régional a accepté de revoir une décision qui avait été précédemment rejetée, qui indiquait que les facteurs de risque de la délinquante n'avaient pas été suffisamment examinés pour justifier une exception à la politique, selon laquelle les personnes purgeant une peine pour meurtre doivent purger les deux premières années de la peine dans un milieu à sécurité maximale.
• Nous avons encore une fois recommandé que cette décision soit revue, et nous attendons une décision définitive à l'échelon régional.
• La femme a tenté de déposer un grief au sujet de la décision initiale, mais elle a encore été freinée par un système de grief interne lourd et long.

Photo d'une aire commune, 
unité de garde en 
milieu fermé 

Au cours des dix dernières années, le nombre de détenues sous responsabilité fédérale a augmenté de près de 30 %, passant de 534 en 2008 à 684 en 2018. Cette croissance contraste avec la diminution de la population carcérale de délinquants de sexe masculin pour la même période (diminution de 4 %). Reflet de la surreprésentation des Autochtones, la majorité des délinquantes sous responsabilité fédérale (35 %) sont incarcérées dans la région des Prairies, puis dans les régions de l'Ontario 
(28 %), du Québec (13 %), du Pacifique 
(12,3 %) et de l'Atlantique (11,4 %). La population des femmes autochtones a augmenté de 53 % depuis 2008, passant de 177 à 271 en 2018. Aujourd'hui, les femmes d'origine autochtone représentent 40 % de toutes les détenues. Dans la région des Prairies, les femmes autochtones constituent 66 % de la population des détenues. Les femmes autochtones continuent d'être systématiquement sous-représentées pour ce qui est de la surveillance dans la collectivité (27 %).

Comme l'indiquent les tableaux, les délinquantes ne sont pas toutes détenues dans leur province de résidence. Cette situation rend le maintien de liens étroits avec la famille et la collectivité encore plus difficile. La distance de la collectivité de résidence peut-être un obstacle à une réinsertion sécuritaire et à la réadaptation. Le nombre relativement petit de délinquantes dans un très grand pays crée des défis uniques sur le plan des économies d'échelle dans les services correctionnels pour femmes. La situation actuelle est bien entendu beaucoup mieux que lorsqu'il y avait un seul pénitencier pour femmes, situé à Kingston. Il n'en demeure pas moins que des stratégies d'atténuation peuvent améliorer la situation des détenues qui sont retirées de leurs collectivités de résidence. Il s'agit d'un problème propre aux femmes reconnues coupables ou condamnées à une peine dans les Prairies et les provinces de l'Atlantique, même si les grandes distances en Ontario et au Québec peuvent poser des défis.

Délinquantes sous la garde du SCC à la fin de l'exercice 2017-2018 
Réparties par province où la peine a été déterminée 

Province où la peine a été déterminée	En établissement	Sous surveillance  dans la collectivité	Total
Alberta	144	110	254
Colombie-Britannique	38	78	116
Manitoba	51	43	94
Nouveau-Brunswick	21	20	41
Terre-Neuve-et-Labrador	13	17	30
Territoires du Nord-Ouest	1	3	4
Nouvelle-Écosse	22	41	63
Nunavut	1	1	2
Ontario	195	199	394
Île-du-Prince-Édouard	1	3	4
Québec	82	98	180
Saskatchewan	90	65	155
Territoire du Yukon	2	4	6
Autre	1	21	22
Inconnu	14	18	32
Total	676	721	1 397

Pourcentage des délinquantes détenues dans un établissement pour femmes du SCC qui ont été condamnées à une peine dans la même province où elles sont hébergées 

Établissement fédéral	Pourcentage
Établissement d'Edmonton pour femmes	64 %
Établissement de la vallée du Fraser	48 %
Établissement Grand Valley	94%
Établissement Joliette	83%
Établissement Nova pour femmes	28 %
Pavillon de ressourcement Okimaw Ohci	48%
Centre psychiatrique régional (Prairies)	40%

20. Je recommande que le SCC procède à un examen pour veiller à ce qu'il y ait en place une gamme complète de stratégies d'atténuation afin d'appuyer la réadaptation et la réinsertion sociale des délinquantes qui sont retirées de leur province ou de leur collectivité de résidence, y compris l'établissement de nouvelles ententes en vertu de l'article 81.

Profil des besoins en santé mentale

Le nombre de détenues ayant des besoins et des comportements problématiques et complexes en santé mentale, y compris les comportements chroniques d'automutilation, est une question de plus en plus préoccupante pour mon Bureau. Selon une étude récente du SCC, près de 80 % des détenues répondaient aux critères d'un diagnostic actuel d'un trouble mental. Les taux de prévalence les plus élevés étaient liés à une prévalence pendant toute la vie de troubles de consommation d'alcool et d'autres substances (76 %) et à des troubles d'anxiété actuels (54 %). Les taux de prévalence étaient aussi élevés pour le trouble de stress post-traumatique, où près du tiers des femmes répondaient aux critères. Même lorsque l'on ne tient pas compte du trouble de la personnalité antisociale et des troubles de consommation d'alcool et d'autres substances, les taux demeurent encore élevés; les deux tiers répondent aux critères d'un diagnostic actuel et, chez celles-ci, 38 % souffrent d'une déficience grave liée à leur diagnostic.

Taux de prévalence des principaux troubles mentaux actuels chez les délinquantes détenues

Trouble	Pourcentage
Tous les troubles	79,2 %
Troubles de l'humeur	22,1 %
Troubles psychotiques	4,6 %
Troubles de consommation d'alcool ou d'autres substances (prévalence vie entière)	76 %
Troubles anxieux	54,2 %
Troubles de l'alimentation	11 %
Trouble de la personnalité limite (prévalence vie entière seulement)	33,3 %
Trouble de la personnalité antisociale (prévalence vie entière seulement)	49,4 %

Source : SCC, « Prévalence des troubles mentaux actuels chez les délinquantes détenues » (juin 2017).

Automutilation chez les délinquantes

Les cas d'automutilation chez les délinquantes sous responsabilité fédérale ont presque quadruplé en dix ans (passant de 79 incidents en 2008-2009 à 305 en 2017-2018). Au cours de cette période, le nombre d'incidents d'automutilation a fluctué; il est passé d'un creux de 79 en 2008-2009 à un sommet de 524 en 2013-2014. Le nombre de femmes qui ont un comportement d'automutilation a aussi fluctué. En 2017-2018, il y a eu 305 incidents impliquant 60 femmes différentes. Trente-et-une (31) d'entre elles étaient des Autochtones, qui comptent aussi pour la moitié de tous les incidents dans les services correctionnels pour femmes. En tout, les femmes représentent près du tiers de tous les incidents d'automutilation dans les établissements correctionnels fédéraux (tous sexes confondus).

 

Source : Entrepôt de données du SCC, avril 2018

Gestion des besoins complexes en santé mentale

Photo d'une cellule 
d'observation, établissement 
pour femmes 

Le Bureau demeure préoccupé par la gestion des délinquantes qui ont des besoins complexes dans des milieux inappropriés et mal équipés, notamment dans les unités de garde en milieu fermé (sécurité maximale). Au cours de la période de 15 mois allant d'avril 2015 à juillet 2016, trois délinquantes sous responsabilité fédérale sont mortes en établissement. À la suite de ces décès, le Bureau a envoyé une lettre au ministre de la Sécurité publique mettant en évidence la manière dont le système correctionnel fédéral avait fait défaut à ces femmes. Je suis toujours d'avis que cette question a besoin d'une réponse d'urgence sur le fond. De toute évidence, les leçons retenues et les recommandations formulées à la suite du décès évitable d'Ashley Smith en octobre 2007 n'ont pas toutes été appliquées pour assurer la sécurité de ces femmes. Nous n'aurions pas dû attendre les résultats des enquêtes ou les constatations et les leçons retenues des enquêtes internes pour aborder de façon approfondie ces questions.

En août 2017, le Bureau a reçu copie du rapport du Comité d'enquête nationale du SCC concernant le décès de Mme Terry Baker, morte dans un établissement fédéral en juillet 2016. Je profite de l'occasion pour offrir toutes mes condoléances à la famille de la défunte, qui connait le mandat qui m'est conféré par la loi ainsi que l'importance et le besoin de transparence et de responsabilisation dans ces dossiers. Une enquête du coroner permettra, espérons-le, de réaliser un examen plus clair et approfondi des circonstances et d'indiquer comment mieux empêcher de telles tragédies. Cette jeune femme avait des besoins complexes en matière de santé mentale, y compris des fonctions cognitives extrêmement faibles et des antécédents d'hospitalisation en psychiatrie. Malgré des évaluations cliniques qui donnaient clairement des mises en garde contre le recours à l'isolement, une pratique reconnue comme augmentant de manière importante le risque d'automutilation ou de comportement suicidaire chez cette délinquante, son décès a eu lieu dans une cellule d'isolement d'un des établissements régionaux pour femmes. Il n'y a pas eu de surveillance accrue pendant son isolement, et ce, malgré ses risques antérieurs et ses antécédents. Ce cas est un autre rappel tragique que les pénitenciers fédéraux sont mal équipés pour gérer de manière sécuritaire et adéquate les besoins complexes en santé mentale de certaines des détenues qui ont de graves comportements d'automutilation chroniques.

Étude de cas

Décès en établissement de Mme Terry Baker

Historique du cas

Mme Baker était une délinquante purgeant une première peine de ressort fédéral. Elle a déclaré avoir consommé des substances à un jeune âge, été intimidée à l'école et victime d'une agression sexuelle à l'adolescence, quitté sa famille adoptive et habité chez des amis ou dans des refuges à un jeune âge et eu tôt un comportement d'automutilation. À la suite de son crime et de son incarcération, elle a développé des problèmes complexes de santé mentale et d'importants épisodes de comportement suicidaire et d'automutilation.

En près de dix ans et demi dans un établissement fédéral, cette jeune femme :

• a été impliquée dans plus de 300 incidents d'automutilation où elle avait pu se couper, se cogner la tête contre un mur, se frapper, utiliser à mauvais escient des médicaments d'ordonnance, s'attacher une ligature autour du cou et avaler des objets non alimentaires.
• a cumulé 64 accusations d'infractions disciplinaires (27 infractions graves et 37 infractions mineures). Comme les autres délinquantes qui s'automutilent de façon chronique, elle a eu des comportements violents, menaçants et de résistance. Elle a été reconnue coupable de quatre nouvelles accusations criminelles pendant sa détention.
• a été placée en isolement 20 fois. Onze (11) de ces placements étaient liés à un comportement d'automutilation. À maintes reprises, elle a aussi été placée en observation (dans la rangée d'isolement) et/ou en isolement clinique (une fois pendant quatre mois et demi et une autre fois pendant deux mois).
• a fait l'objet de 56 interventions consignées ayant nécessité un recours à la force.
• a passé plus de la moitié de sa peine de ressort fédéral dans un établissement de santé mentale spécialisé :
• deux ans à l'Institut Philippe-Pinel;
• trois au Centre psychiatrique régional;
• visée à 12 occasions différentes par un certificat délivré au titre de la Loi sur la santé mentale de l'Ontario 
• s'est vu prescrire plusieurs différentes classes de médicaments psychotropes comme des antidépresseurs, des stabilisateurs de l'humeur, des antipsychotiques, des anxiolytiques et des médicaments pour traiter le TDAH.

Il convient de mentionner que le rapport du Comité d'enquête nationale du SCC sur la mort de Mme Baker était complet et détaillé. Le rapport du Comité était unique, car il renfermait une opinion dissidente rédigée par des membres qui n'étaient pas d'accord avec certaines des constatations ou secteurs à améliorer cernés par le président du rapport définitif. Selon les constatations formulées dans le rapport, le comportement suicidaire et d'automutilation de Mme Baker était un signe précurseur à son suicide, et ses antécédents de problèmes de santé mentale constituaient un facteur de risque contributif. Le rapport mentionne explicitement qu'un « [traduction] milieu correctionnel n'était pas adapté à ses besoins en santé mentale ». Je suis entièrement d'accord.

Le rapport compte aussi une section sur les leçons retenues qui porte sur les pratiques exemplaires en matière de gestion des comportements d'automutilation chroniques. On y souligne notamment les mesures suivantes :

• Le recours à des niveaux intenses d'interventions en matière de traitement et de prise en charge (souvent axées sur la sécurité) en réponse à un comportement d'automutilation peut augmenter plutôt que réduire la détresse et le dérèglement, entraînant ainsi un comportement suicidaire et d'automutilation accru.
• Le retrait du recours à du matériel de contrainte pour les personnes qui s'automutilent. Parmi les facteurs de protection à l'égard de l'automutilation et du suicide en prison, notons : moins de temps enfermés dans une cellule; un emploi; l'association; la participation à des programmes et des contacts réguliers de bonne qualité avec la famille.
• La « tolérance zéro » à l'égard des comportements d'automutilation renforce le recours à des tactiques de contrôle statiques, comme le confinement, l'isolement et la contrainte, et elle doit laisser place à un modèle de réduction des préjudices. Cela signifie qu'il faut accorder plus d'autonomie aux personnes qui s'automutilent, élargir la définition de la réussite et mettre l'accent sur la gestion des symptômes, l'acquisition des compétences et le perfectionnement personnel.
• Le retrait des interventions fondées sur la sécurité. Les interventions négatives ou punitives ne fonctionnent pas.
• Une réévaluation régulière des traitements et des interventions, surtout lorsque les résultats souhaités ne sont pas évidents.
• Accent mis davantage sur l'évaluation des risques de suicide et la compréhension des facteurs de risque et de protection, y compris des programmes et des interventions utiles.
• Mise en liberté et traitement dans la collectivité dans les situations où le comportement suicidaire et d'automutilation est étroitement lié à la détention.

Les constatations de ce comité d'enquête, y compris l'opinion dissidente, sont encourageantes, mais le bilan du Service dans ce genre de cas complexes et difficiles ne l'est pas. Depuis le décès d'Ashley Smith en octobre 2007, le Service a reçu un grand nombre de rapports et de recommandations du Bureau, de coroners, de médecins légistes et de comités internes et externes d'enquête portant sur des incidents de blessures corporelles graves ou de suicide. Ces domaines continuent d'être régulièrement mentionnés comme des domaines à améliorer. Plusieurs années plus tard, les principales recommandations issues d'examens internes et externes demeurent sans réponse. Plus précisément, il y a eu peu de progrès concernant les mesures suivantes :

1. Un engagement organisationnel à s'orienter vers un environnement exempt de contraintes dans les services correctionnels fédéraux;
2. La nomination de défenseurs indépendants des droits des patients à chacun des centres régionaux 
   de traitement;
3. Des services infirmiers fournis sur place à toute heure du jour et de la nuit dans tous les établissements à sécurité maximale, à sécurité moyenne et à niveaux de sécurité multiples;
4. La création d'un poste de cadre supérieur au sein du SCC chargé exclusivement de promouvoir, de surveiller et d'assurer l'adoption des pratiques de détention sécuritaire;
5. L'interdiction de recourir à des placements dans des unités de garde en milieu fermé pour héberger des femmes ayant des besoins complexes;
6. L'interdiction de recourir à des placements en isolement et en isolement clinique pour les délinquantes souffrant de maladies mentales graves;
7. L'augmentation du nombre de places pour traitement dans la collectivité afin d'accueillir jusqu'à 12 délinquantes qui requièrent un niveau intensif d'interventions en santé mentale.

Les personnes ayant des comportements suicidaires et d'automutilation chroniques devraient être envoyées dans des hôpitaux psychiatriques externes. Elles ne sont pas à leur place dans des établissements fédéraux. Le SCC continuera de mentionner de nombreux obstacles systémiques qui minent sa capacité à confier les cas complexes à des établissements externes (les coûts journaliers, les protocoles en matière de consentement éclairé et de traitement volontaire, la réticence des fournisseurs communautaires à accepter des délinquants ayant des besoins élevés ou étant à risque élevé, les obstacles à la certification en vertu des lois provinciales sur la santé mentale et le manque de places pour les traitements), il ne s'agit pas de problèmes insurmontables. Le SCC devrait investir ou établir des partenariats avec les provinces et les territoires pour obtenir la capacité requise ou externaliser les soins. Pour la suite des choses, il est évident qu'il faut une collaboration entre les ministres provinciaux et territoriaux de la Justice, de la Sécurité publique et de la Santé.

Je reconnais que la gestion et le traitement de l'automutilation chronique dans les établissements correctionnels représentent un travail extrêmement exigeant et difficile. Mme Baker n'est qu'un des nombreux cas complexes dans les services correctionnels pour femmes dont la gestion nécessite de penser au-delà de la cellule de prison. Les comportements d'automutilation de Mme Baker étaient étroitement liés et intensifiés par la détention. Dans ces cas complexes, un traitement en milieu communautaire devrait être envisagé à titre d'option. Cela étant dit, je ne remets pas en question l'intégrité ou l'engagement des efforts du SCC. Par contre, les limites et le caractère inapproprié de la gestion des comportements d'automutilation graves et chroniques, des maladies mentales aiguës et des déficits cognitifs importants en isolement ou dans des milieux à sécurité maximale (unités de garde en milieu fermé) doivent être davantage reconnus et réglés fermement de façon à ce que ne se produise pas de nouveau un décès semblable à celui de Mme Baker.

21. Je recommande encore une fois que le Service se serve des dispositions de l'article 29 dans la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition afin de transférer les patients qui ont de graves problèmes de santé mentale, des comportements suicidaires ou d'automutilation chroniques et qui ne peuvent pas être gérés de manière sécuritaire dans un établissement correctionnel dans des établissements psychiatriques externes.

Le SCC s'est engagé à examiner des projets pilotes permettant l'utilisation de courriels, de tablettes et d'ordinateurs portatifs surveillés dans un environnement sécurisé; il a élaboré une demande de renseignements (DR) concernant des approches permettant d'accroître les capacités des détenus au moyen de la technologie et d'améliorer les résultats correctionnels. La DR a été publiée et toutes les réponses des fournisseurs seront évaluées au cours du présent exercice pour déterminer les technologies appropriées pour le SCC. On vise la mise en œuvre d'une solution nationale d'ici 2020-2021.

Étant donné que l'on a établi un lien entre le maintien de la communication et du soutien social avec les membres de la famille pendant l'incarcération et la réussite de la réinsertion sociale, le SCC a mis en place une solution nationale technologique de visite par vidéoconférence qui permet aux détenus d'accroître leurs liens avec des membres de leur famille et de leur collectivité quand les visites en personne sont difficiles ou impossibles.

Le SCC examine actuellement des options et la possibilité de mener un projet pilote d'apprentissage numérique afin d'intégrer les progrès technologiques aux programmes d'éducation des détenus. Le SCC a l'intention de donner des cours dans le cadre du projet pilote à compter de 2018-2019 à l'unité à sécurité minimale de l'Établissement de Joyceville. Le projet pilote a pour objectif d'accroître les capacités d'éducation pour les détenus au moyen de ressources électroniques afin de tirer parti des avantages liés à l'apprentissage assisté par ordinateur. Les détenus auront également l'occasion d'acquérir des compétences en informatique nécessaires pour augmenter leur niveau de connaissances en informatique. En 2019-2020, on évaluera les résultats du projet pilote, et le SCC déterminera s'il est possible d'étendre l'apprentissage numérique à d'autres établissements fédéraux.

17. Je recommande que, en fonction du programme Walls to Bridges, le Service augmente l'accès et la capacité des détenus à poursuivre des études postsecondaires dans le cadre de partenariats établis avec les universités et les collèges locaux.

Le SCC reconnaît la valeur et les réussites du programme Walls to Bridges et appuie la capacité des délinquants de poursuivre des études postsecondaires grâce à des partenariats avec des universités et des collèges locaux. Étant donné que de tels modèles de programme dépendent de l'intérêt des établissements d'enseignement, le SCC s'engage à explorer davantage les occasions de conclure des partenariats avec des universités et des collèges locaux.

En partenariat avec l'Université de l'Alberta, le SCC a offert un cours de lettres et sciences humaines de première année aux délinquantes incarcérées à l'Établissement d'Edmonton pour femmes (EEF). Le cours Contemporary Indigenous Art comptait 34 participantes, dont 80 % étaient d'origine autochtone; 26 délinquantes de l'EEF ont terminé le cours avec succès.

Compte tenu de ce succès, le partenariat a été élargi et, à compter de janvier 2019, le SCC aura accès à dix places pour un cours d'études féministes de troisième année à la Faculté des études autochtones. Les délinquantes pourront suivre le cours dans le cadre du programme de permissions de sortir du SCC. Le SCC continue de discuter avec l'Université de l'Alberta et examine la possibilité de mettre en œuvre un programme semblable à Walls to Bridges à l'EEF.

De plus, un protocole d'entente est en voie d'être conclu entre l'Université Trent et l'Établissement de Warkworth pendant le présent exercice financier. Il donnerait l'occasion aux délinquants de l'Établissement de Warkworth de poursuivre des études postsecondaires grâce au modèle du programme Walls to Bridges .

Il existe déjà d'autres formes de partenariat entre la région du Québec et certains cégeps, comme la participation à des cours par correspondance sur support papier. Il importe de souligner qu'en collaboration avec l'Université polytechnique Kwantlen, le SCC a déjà donné avec succès le programme Inside/Out au Village de guérison Kwìkwèxwelhp. À l'automne 2018, on explorera la possibilité d'offrir ce programme dans d'autres établissements fédéraux en demandant si des établissements d'enseignement souhaiteraient l'offrir.

18. Je recommande que les cinq mesures suivantes soient mises en œuvre en vue de donner suite aux principales constatations formulées dans le rapport Occasions manquées :
19. Le SCC devrait élaborer une directive du commissaire qui met en évidence les besoins particuliers des jeunes adultes et souligne l'importance d'avoir des processus de gestion de cas ciblés qui répondent aux besoins des jeunes adultes (notamment en ce qui a trait à la sécurité, aux transfèrements, à l'isolement, au niveau de sécurité et aux programmes et services de réadaptation).
20. La fréquence des contacts entre les jeunes adultes et les agents de libération conditionnelle devrait être augmentée pour veiller à ce que les jeunes soient inscrits à des programmes correctionnels ou à des cours d'enseignement ou qu'ils travaillent pour acquérir des compétences et de l'expérience.
21. Les agents de libération conditionnelle (en établissement et dans la collectivité) doivent recevoir une formation qui porte spécifiquement sur les personnes plus jeunes.
22. Il faut mettre davantage l'accent sur la mobilisation des jeunes délinquants autochtones en ayant recours à la spiritualité et à la culture, y compris à des stratégies de désaffiliation aux gangs appuyées à l'échelle nationale.
23. Il devrait avoir une interdiction présumée de recourir à l'isolement préventif pour les jeunes adultes de moins de 21 ans, et cette présomption doit être intégrée dans la loi.

Le SCC accepte la prise en charge et la garde des détenus condamnés à une peine qui relève de ses compétences, conformément à ce que les tribunaux ont déterminé. Dans le cas des jeunes adultes sous responsabilité fédérale, le SCC tient pour acquis que les juges ont rendu des décisions justes et raisonnées en fonction des circonstances, y compris le milieu correctionnel, les programmes et les dates d'admissibilité.

1. Le SCC devrait élaborer une directive du commissaire qui met en évidence les besoins particuliers des jeunes adultes et souligne l'importance d'avoir des processus de gestion de cas ciblés qui répondent aux besoins des jeunes adultes (notamment en ce qui a trait à la sécurité, aux transfèrements, à l'isolement, au niveau de sécurité et aux programmes et services de réadaptation).

Au SCC, la gestion des cas, les programmes et le cadre stratégique reposent sur le modèle fondé sur les principes du risque, du besoin et de la réceptivité, qui s'est avéré approprié pour tous les délinquants, y compris les jeunes adultes. Cette conclusion est appuyée par une étude du SCC intitulée Les risques et les besoins chez les jeunes délinquants adultes ( http://www.csc-scc.gc.ca/recherche/005008-rs14-29-fra.shtml ) dans laquelle on a constaté que l'âge n'était pas lié à la plupart des indicateurs de risque et de besoin et que les quelques différences relevées étaient liées au développement normal au cours de la vie. Les différences liées à l'âge ne sont pas propres à la population de délinquants; elles reflètent plutôt le développement habituel des jeunes adultes.

Dans l'ensemble, les études laissent penser que les programmes et les interventions fondés sur une approche cognitivo-comportementale sont efficaces tant pour les jeunes délinquants adultes que pour les délinquants adultes. Selon ce cadre, les plans correctionnels adaptables, qui sont axés sur les besoins et les risques particuliers que présente l'individu, constituent la stratégie de gestion des cas qui fonctionne le mieux pour les délinquants, peu importe leur âge.

Cela dit, le SCC rédigera des lignes directrices fondées sur des données probantes portant sur les procédures propres à la gestion, à la surveillance et à la réinsertion sociale des jeunes délinquants adultes, ainsi que toute vulnérabilité liée à l'âge.

2. La fréquence des contacts entre les jeunes adultes et les agents de libération conditionnelle devrait être augmentée pour veiller à ce que les jeunes soient inscrits à des programmes correctionnels ou à des cours d'enseignement ou qu'ils travaillent pour acquérir des compétences et de l'expérience.

et 

3. Les agents de libération conditionnelle (en établissement et dans la collectivité) doivent recevoir une formation qui porte spécifiquement sur les personnes plus jeunes.

Peu importe l'âge du délinquant, le modèle fondé sur les principes du risque, du besoin et de la réceptivité oriente les agents de libération conditionnelle qui gèrent un délinquant tout au long de son incarcération et pendant sa réinsertion éventuelle dans la collectivité. Cela comprend l'atténuation des difficultés auxquelles un jeune délinquant adulte peut se heurter en matière de sécurité et de réhabilitation en établissement, ainsi que la satisfaction de ses besoins en matière de réinsertion sociale, notamment concernant l'emploi, le logement, les services de santé mentale et le soutien dans la collectivité. Le personnel du SCC est formé pour repérer ces difficultés et besoins et y répondre de façon appropriée en ajustant et en adaptant le plan correctionnel et les interventions correctionnelles du délinquant en conséquence. Tous les délinquants, peu importe leur âge, peuvent avoir besoin d'aide pour s'adapter au milieu correctionnel et réintégrer la collectivité; le personnel du SCC est formé pour apporter une telle aide.

Les interventions du SCC sont orientées par les plus récentes conclusions d'études sur les services correctionnels, théories pertinentes et pratiques courantes, et elles sont offertes aux délinquants et aux délinquantes autochtones et non autochtones. Le modèle fondé sur les principes du risque, du besoin et de la réceptivité est à la base de programmes correctionnels efficaces, et de nombreuses études ont démontré que le respect de ces trois principes maximise l'efficacité des programmes correctionnels en matière de réduction de la récidive.

Selon les pratiques fondées sur des données probantes, le risque et les besoins d'un délinquant sont évalués au cours du processus d'évaluation initiale, qui a lieu dans les 60 à 90 jours de son admission. On inscrit dans le plan correctionnel du délinquant le niveau d'intervention correspondant aux besoins ciblés, y compris les programmes correctionnels, les études et les compétences en matière d'emploi et d'employabilité nécessaires à la gestion du risque. Une gestion des cas efficace exige une communication entre les agents de libération conditionnelle et les délinquants, particulièrement les jeunes délinquants adultes, en vue d'une évaluation continue du risque et des besoins qu'ils présentent. On encourage tous les délinquants à collaborer avec leur équipe de gestion des cas, toutefois, un soutien accru de leur agent de libération conditionnelle n'aura pas d'incidence sur leur inscription aux programmes correctionnels ou aux formations professionnelles.

4. Il faut mettre davantage l'accent sur la mobilisation des jeunes délinquants autochtones en ayant recours à la spiritualité et à la culture, y compris à des stratégies de désaffiliation aux gangs appuyées à l'échelle nationale.

Dans le cadre du continuum de soins pour les Autochtones, le SCC offre des interventions adaptées à la spiritualité et à la culture afin de favoriser la guérison et d'accroître le potentiel de réinsertion sociale des délinquants et des délinquantes autochtones, y compris les jeunes délinquants adultes. Ces interventions sont décrites ci-dessus et comprennent le Modèle de programme correctionnel intégré pour Autochtones, les initiatives des Sentiers autochtones, les services des Aînés, les pavillons de ressourcement, la planification de la mise en liberté en vertu des articles 81 et 84 de la LSCMLC, la stratégie Anijaarniq ciblant les Inuits et le Plan national relatif aux Autochtones qui comprend les centres d'intervention pour Autochtones.

5. Il devrait avoir une interdiction présumée de recourir à l'isolement préventif pour les jeunes adultes de moins de 21 ans, et cette présomption doit être intégrée dans la loi.

Le SCC gère les détenus au cas par cas, en fonction de leurs besoins individuels et de leur niveau de risque. L'isolement préventif a pour objectif de gérer le risque : le risque que le détenu présente pour le personnel et les autres détenus, le risque de nuire au déroulement d'une enquête ou le risque que posent les autres détenus pour la sécurité personnelle du détenu. C'est le directeur de l'établissement qui prend ou qui confirme la décision de placer un détenu en isolement préventif. Il prend cette décision après avoir attentivement examiné les risques et les circonstances propres à chaque cas. C'est une solution de dernier recours, à n'utiliser que si certaines conditions légales précises sont satisfaites et que toutes les autres solutions sûres et raisonnables ont été épuisées.

Les jeunes délinquants adultes (de 18 à 21 ans) sont surtout placés en isolement pour avoir compromis la sécurité de l'établissement ou celle d'une personne (90 % des cas). En général, ce sont des hommes (90 %) et ils ont une cote de sécurité maximale (70 %). Quelque 50 % sont d'origine autochtone. La proportion de délinquants placés en isolement qui sont de jeunes adultes s'établit à 3 % (10/342), ce qui correspond à la proportion de jeunes adultes délinquants dans l'ensemble de la population carcérale (3 % – 389/14 019). (Ces renseignements sont fondés sur le portrait du 4 mars 2018.)

Conformément aux garanties procédurales liées au placement de détenus en isolement préventif, il existe trois niveaux de réexamen. Les divers niveaux de surveillance appuient l'administration de l'isolement par le réexamen de cas particuliers, de la façon prescrite, et la formulation de recommandations concernant le maintien ou non du placement et si celui-ci est toujours justifié aux termes de l'article 31 de la LSCMLC.

En plus des niveaux de réexamen et dans le cadre de la surveillance continue, le directeur de l'établissement doit rendre visite aux détenus en isolement chaque fois qu'ils en font la demande. Il doit également visiter l'unité d'isolement une fois par jour, inspecter les conditions de détention et réexaminer les décisions d'admission prises par un délégué dans le jour ouvrable suivant l'admission, soit pour confirmer l'admission, soit pour demander le retrait du détenu. De plus, un professionnel de la santé doit visiter le détenu au moment de l'admission, ou le plus rapidement possible après celle-ci, et visiter chaque détenu placé en isolement tous les jours, même la fin de semaine.

FEMMES PURGEANT UNE PEINE DE RESSORT FÉDÉRAL

19. Je recommande la révocation de deux mesures connexes qui existent hors du cadre de la loi : la « règle des deux ans » et le système de niveaux de déplacement discriminatoire pour les délinquantes ayant une cote de sécurité maximale.

Question de clarification, le cadre relatif à la cote de sécurité ne comporte pas de « règle » de deux ans. En 2016-2017, 12 femmes nouvellement admises avaient été condamnées pour meurtre au premier ou au deuxième degré. Cinq de ces femmes (40 %) ont initialement reçu la cote de sécurité moyenne. En outre, en 2017-2018, 20 femmes nouvellement admises avaient été condamnées pour meurtre au premier ou au deuxième degré. Encore une fois, plus de 40 % d'entre elles ont initialement reçu la cote de sécurité moyenne.

La LSCMLC exige que le SCC assigne une cote de sécurité maximale, moyenne ou minimale à chaque délinquant admis dans ses établissements. Pour ce faire, on examine la gravité de l'infraction commise, les antécédents sociaux et criminels du délinquant et son risque de comportement violent. Pour prendre une décision concernant la cote de sécurité d'un délinquant, le personnel spécialisé du SCC utilise des évaluations cliniques qui s'appuient sur une approche à volets multiples tenant compte de tous les renseignements relatifs au risque, notamment des outils actuariels comme l'Échelle de classement par niveau de sécurité.

Le système des niveaux de déplacement constitue une stratégie adaptée à la réalité des délinquantes qui offre une occasion unique à toutes les femmes dites à sécurité maximale de participer à des activités et à des interventions à l'extérieur de l'unité de garde en milieu fermé. Cela favorise l'établissement de relations de soutien avec les délinquantes à sécurité moyenne et, par le fait même, la réinsertion. Si ce système était abrogé, les femmes ayant la cote de sécurité maximale ne pourraient plus participer aux activités ni aux interventions à l'extérieur de l'unité de garde en milieu fermé, ce qui pourrait empêcher leur transition réussie vers une unité à sécurité moyenne.

En réponse à une recommandation semblable formulée dans le rapport annuel du BEC de 2016-2017, le SCC s'est engagé à mener un examen du système des niveaux de déplacement. À la suite de l'examen, qui a compris des consultations nationales auprès de détenues, du personnel et d'intervenants externes, des recommandations sont prises en considération, notamment la révision des processus afin d'accroître l'uniformité et l'équité procédurale dans toutes les unités opérationnelles pour femmes.

20. Je recommande que le SCC procède à un examen pour veiller à ce qu'il y ait en place une gamme complète de stratégies d'atténuation afin d'appuyer la réadaptation et la réinsertion sociale des délinquantes qui sont retirées de leur province ou de leur collectivité de résidence, y compris l'établissement de nouvelles ententes en vertu de l'article 81.

Comme il a été mentionné précédemment, l'exercice 2017-2018 marque un tournant pour les services correctionnels pour délinquantes, car il y avait proportionnellement plus de délinquantes sous surveillance dans la collectivité qu'en établissement. En raison d'une planification efficace de la mise en liberté et une bonne gestion de cas, le nombre de jours d'incarcération des délinquantes a diminué.

Le SCC procèdera à un examen et préparera un résumé des mesures en place dans les établissements pour femmes en vue d'appuyer la réhabilitation et la réinsertion sociale des délinquantes qui sont retirées de leur collectivité d'origine. L'examen se penchera sur les options, au besoin, permettant d'atténuer tous les effets négatifs d'un déplacement géographique.

En novembre 2017, le SCC a augmenté le nombre de places dans le cadre de l'accord conclu en vertu de l'article 81 de la LSCMLC avec la Maison de ressourcement Buffalo Sage, faisant passer de 16 à 28 le nombre de places disponibles. Comme nous l'avons mentionné plus tôt, des discussions sont en cours concernant une autre proposition d'accord en vertu de l'article 81 pour des femmes de la région des Prairies. Le SCC continue d'explorer les occasions de conclure des accords en vertu de l'article 81 pour les femmes, ce qui augmentera les services de soutien offerts aux femmes se trouvant dans leur collectivité d'origine ou près de celle-ci.

21. Je recommande encore une fois que le Service se serve des dispositions de l'article 29 dans la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition afin de transférer les patients qui ont de graves problèmes de santé mentale, des comportements suicidaires ou d'automutilation chroniques et qui ne peuvent pas être gérés de manière sécuritaire dans un établissement correctionnel dans des établissements psychiatriques externes.

Le SCC a depuis longtemps un partenariat avec l'Institut Philippe-Pinel de Montréal qui offre des places en hôpital externe aux hommes et aux femmes.

De plus, le budget de 2018 prévoit un financement permanent de 3,69 millions de dollars en appui à l'expansion de l'accès des femmes incarcérées dans un établissement fédéral aux places en hôpital externe.

Le SCC a généralement la capacité de répondre aux besoins en santé mentale des délinquantes sous responsabilité fédérale, mais il reconnaît qu'il serait bénéfique que certaines délinquantes aient accès à un petit nombre de places en hôpital psychiatrique externe plus près de leur collectivité d'origine. Cela leur permettrait de maintenir le lien avec leur collectivité. Il y a aussi un petit nombre de délinquantes ayant des besoins graves en santé mentale et affichant des comportements perturbateurs qui pourraient bénéficier d'un accès à des places externes supplémentaires. Le SCC collabore actuellement avec des centres provinciaux de psychiatrie légale afin d'explorer les possibilités de partenariat qui permettraient de répondre à ces besoins.

Il importe de souligner que les partenaires communautaires ne sont pas obligés d'accepter ces patients dans leurs établissements psychiatriques. À titre d'exemple, en 2017-2018, des commissions d'examen provinciales ont décidé, dans deux cas distincts, que l'on pourrait mieux répondre aux besoins en soins de santé du patient dans un établissement psychiatrique du SCC que dans un centre de psychiatrie légale de la collectivité.

Le SCC demeure déterminé à collaborer avec les partenaires communautaires afin de trouver des solutions permettant de garantir que tous les détenus reçoivent en temps opportun des soins de qualité dans le respect des normes professionnelles reconnues et de la LSCMLC.

Note 1

Aux termes de l'article 174 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition : « Pour l'application de la présente partie, l'enquêteur correctionnel peut, à condition d'observer les règles de sécurité qui y sont applicables, visiter, en tout temps, les locaux qui sont sous l'autorité du commissaire ou qu'il occupe, et y faire les enquêtes ou les inspections qu'il juge indiquées » (les caractères gras sont les nôtres).

Recours à Note 1 

Note 2

Voir les lignes directrices 800-9, Aide médicale à mourir (en vigueur le 29 novembre 2017), http://www.csc-scc.gc.ca/acts-and-regulations/800-9-gl-fr.shtml 

Recours à Note 2 

Note 3

Voir l'alinéa 241.(2)d) du Code criminel, Aide médicale à mourir : http://www.parl.ca/DocumentViewer/fr/42-1/bill/C-14/royal-assent 

Recours à Note 3 

Note 4

SCC, Rapport annuel sur les décès en établissement 2015-2016 , http://www.csc-scc.gc.ca/research/005008-3010-fr.shtml 

Recours à Note 4 

Note 5

Adelina Iftene, (2017) The Case for a New Compassionate Release Statutory Provision . Alberta Law Review , p. 929. Source : https://www.albertalawreview.com/index.php/ALR/article/view/783 [en anglais seulement]

Recours à Note 5 

Note 6

Voir, par exemple, Rapport annuel 2016-2017 et Psynopsis : le magazine des psychologues au Canada (printemps 2017), L'isolement cellulaire et le système correctionnel fédéral : changements récents aux lignes directrices éthiques pour les professionnels des soins de santé et aux obligations internationales en matière de droits de la personne .

Recours à Note 6 

Note 7

Jorg Pont, Stefan Enggist, et. al., Prison Health Care Governance: Guaranteeing Clinical Independence , American Journal of Public Health (avril 2018).

Recours à Note 7 

Note 8

Idem.

Recours à Note 8 

Note 9

L'examen indépendant a été mené par le Dr John Bradford, un psychiatre judiciaire de grande renommée.

Recours à Note 9 

Note 10

« Sans délai » : selon la définition qui est donnée dans la politique, cela signifie « immédiatement, sauf lorsque les circonstances rendent impossible la prise de mesures immédiates. Le cas échéant, la durée du délai ne peut dépasser 24 heures. »

Recours à Note 10 

Note 11

Définition donnée dans la politique du SCC : « déficience cognitive ou trouble grave de la personnalité avec perturbation du contrôle des émotions, des rapports interpersonnels et de la maîtrise du comportement, engendrant des difficultés de fonctionnement au sein de la structure d'un établissement ordinaire. »

Recours à Note 11 

Note 12

Les statistiques indiquées dans ce paragraphe sont fondées sur les causes préliminaires et pourraient changer d'ici la conclusion des enquêtes.

Recours à Note 12 

Note 13

Service correctionnel du Canada, (novembre 2017). Rapport annuel sur les décès en établissement . LO-17-02. Source : http://www.csc-scc.gc.ca/research/005008-3010-fr.shtml#toc7 

Recours à Note 13 

Note 14

Sources des données : Pour la période de 2009-2010 à 2015-2016, les données ont été tirées du Rapport annuel du SCC sur les décès en établissement (nov. 2017). Pour 2016-2017 et 2017-2018, les données ont été tirées du Système de gestion des délinquants du SCC.

Recours à Note 14 

Note 15

SCC - Réponse au rapport du Bureau de l'enquêteur correctionnel, Issue fatale : Enquête sur le décès évitable de Matthew Ryan Hines , mai 2017 http://www.csc-scc.gc.ca/publications/005007-1506-fra.shtml 

Recours à Note 15 

Note 16

SCC (Secteur de la vérification interne), Audit du cadre de travail et de la mise en œuvre de la gestion de situations au SCC (mars 2018).

Recours à Note 16 

Note 17

Idem.

Recours à Note 17 

Note 18

SCC, Direction de la sécurité, Rapport sur le recours à la force (août 2017).

Recours à Note 18 

Note 19

SCC, Direction de la sécurité, Rapport sur le recours à la force (août 2017).

Recours à Note 19 

Note 20

Bureau de l'enquêteur correctionnel, Rapport annuel 2016-2017 , http://www.oci-bec.gc.ca/node/100 .

Recours à Note 20 

Note 21

Voir, par exemple « Food Portions at Heart of Saskatchewan Penitentiary Riot, Inmate's Mother Says, » CTV Saskatoon News (16 décembre 2016); « Inmate Kitchen Workers behind Sask. Pen. Riot: Union Rep., » 650 CKOM Saskatoon (16 décembre 2016); « 'They were setting fires' : New Details Emerge about Deadly Saskatchewan Prison Riot,” National Post » (16 décembre 2016); « Correctional Investigator Calls Riot at P.A. Prison 'Devastating,' » Saskatoon StarPhoenix (17 décembre 2016); « Riot: A Prisoner's Story, » Prince Albert Daily Herald (28 décembre 2016).

Recours à Note 21 

Note 22

Sources : Rapport de situation du directeur (daté et signé le 22 décembre 2016) et rapport du Comité d'enquête.

Recours à Note 22 

Note 23

Selon des représentants du SCC, « Les détenus n'ont pas travaillé parce que leurs programmes avaient été annulés puisque le personnel devait travailler dans la cuisine – ils ne refusaient pas de travailler pour faire preuve de solidarité avec les détenus travaillant à la cuisine » et « les détenus ne pouvaient pas participer aux programmes ou travailler puisqu'il n'y avait pas de superviseurs ». Le propre dossier public du SCC ( Résumé de la situation ) contredit ces affirmations : « Peu après une série de refus de travailler (dans la cuisine), les détenus de tout l'établissement ont refusé de travailler pour appuyer pacifiquement les détenus travaillant dans la cuisine ». Les entrevues que des représentants du BEC ont menées avec des détenus confirment que le refus de travailler était un geste de solidarité avec les détenus travaillant dans la cuisine.

Recours à Note 23 

Note 24

La théorie de l'incident aléatoire est un dérivé scientifique social de la théorie du chaos.

Recours à Note 24 

Note 25

Le rapport original du Comité est intitulé Board of Investigation into the Major Disturbance for which the Riot Act Proclamation was Read, Related Death of an Inmate and Serious Bodily Injuries Sustained by Multiple Inmates at Saskatchewan Penitentiary on December 14, 2016 . Comme le Bureau l'a signalé à la Direction des enquêtes sur les incidents du SCC l'utilisation du terme « perturbation majeure » au lieu du mot émeute dans le titre du Comité diminue l'importance des événements visés par une enquête. Il ne fait aucun doute qu'il s'agissait d'une émeute. Le lendemain de l'émeute (15 décembre 2016), dans un communiqué interne destiné à tous les employés, le commissaire a appelé les événements survenus au Pénitencier de la Saskatchewan une « émeute ». En mars 2018, on a informé le Bureau que le terme « perturbation majeure » dans le titre d'un rapport du Comité a ensuite été remplacé par « émeute ». Il peut sembler d'un point sans importance, mais le changement de titre démontre la perception et le but des comités d'enquête internes. Le Résumé de la situation (version publique) utilise correctement le mot « émeute ».

Recours à Note 25 

Note 26

Voir, par exemple, “Saskatchewan Penitentiary Inmates Adequately Fed, says Corrections Canada after prison riot,” CBC News (17 décembre 2016).

Recours à Note 26 

Note 27

L'initiative de modernisation des services alimentaires du SCC, qui comprenait l'introduction d'un menu national, de recettes normalisées et de centres de production régionaux centralisés de « cuisson-refroidissement » dans l'ensemble du Canada, a été mise en œuvre dans le cadre de la contribution du Service à l'exercice budgétaire Plan d'action et de réduction du déficit du gouvernement précédent. Dans le cadre de cette initiative, le coût quotidien de la nourriture servie à chaque détenu avait été fixé à 5,41 $. Des recettes normalisées sont utilisées et on adopte des menus hebdomadaires. Chaque détenu reçoit 2 600 calories par jour, ce qui respecte les normes minimales du Guide alimentaire canadien . Ne pas dépasser le coût quotidien, tout en se conformant aux exigences de base du point de vue de la valeur nutritive et du nombre de calories, a obligé le SCC à trouver de meilleures façons de réduire le coût des aliments crus. Ces changements, surtout la méthode « cuisson-refroidissement » utilisée pour préparer les repas, ont provoqué l'insatisfaction générale des détenus depuis leur mise en œuvre en 2014-2015. Pour consulter une discussion plus poussée de l'incidence de la mise en œuvre de l'initiative de modernisation des services alimentaires, et la série de commentaires, de conclusions et de recommandations faites par le Bureau, consultez les rapports annuels 2014-2015, 2015-2016 et 2016-2017.

Recours à Note 27 

Note 28

La tentative de régler ce conflit en particulier, qui portait sur l'augmentation de la taille de la mesure utilisée pour servir les œufs brouillés, est instructive. Les détenus ont déclaré que les œufs brouillés n'étaient pas assez cuits ou ne contenaient pas la bonne proportion d'œufs. Un conflit antérieur portait sur la question de savoir si les œufs congelés avaient le même contenu nutritionnel et la même durée de vie en stockage que les œufs frais. Ces conflits peuvent sembler mesquins ou sans importance à une personne de l'extérieur, mais le manque de nourriture est amplifié dans un milieu de privation et de rareté des biens.

Recours à Note 28 

Note 29

Le bureau a demandé quelle somme avait été allouée et combien a été dépensé pour l'achat de rations de nourritures au Pénitencier de la Saskatchewan pour les exercices 2015-2016 et 2016-2017. Le SCC n'a toujours pas répondu clairement, après plusieurs tentatives.

Recours à Note 29 

Note 30

Voir, par exemple, la section intitulée La nourriture en prison dans le Rapport annuel 2016-2017 du Bureau.

Recours à Note 30 

Note 31

Selon le Comité un « élément déclencheur proximal » signifie « liés à l'incident visé par une enquête ». La plupart des Comités, dont celui-ci, n'établissent pas de liens directs entre les indicateurs et les causes pré-incident. Le libellé est souvent ambigu, surtout lorsque des enjeux liés à la reddition de comptes sont abordés.

Recours à Note 31 

Note 32

Voir, par exemple, « Penitentiary Changed Food Procedures after Riot », paNOW (4 août 2017).

Recours à Note 32 

Note 33

Le sujet le plus important portant sur la communication des détenus et leur représentation dans un contexte dominé par des détenus autochtones et où la vie en groupe ainsi que la dynamique des rangées sont atténuées à l'aide de la cohésion entre les groupes et les gangs mérite de faire l'objet davantage d'attention et de réflexion. Près de la moitié des détenus des rangées qui ont participé à l'émeute étaient affiliés à un gang. Même en milieu carcéral, l'affiliation à un gang impose son propre leadership, sa propre cohésion et sa propre chaîne de commandement. Lors des négociations visant à régler le refus de travailler des détenus, les représentants de ces derniers ne sont pas parvenus à conclure une entente directement avec les membres de la direction. Ils ont plutôt dû consulter continuellement les détenus des rangées qu'ils semblaient représenter. Cela a fréquemment mené à des retards, à des malentendus et à un dysfonctionnement. Par contre, grâce à la conjecture du Bureau, il est probable que le véritable leadership était dans les rangées et non au sein du Comité chargé du bien-être des détenus ou parmi les représentants de la rangée. Dans tous les cas, en examinant la composition du Comité chargé du bien-être des détenus au moment où l'incident est survenu, le Bureau a remarqué un déséquilibre en faveur des non Autochtones vs les Autochtones.

Recours à Note 33 

Note 34

Le Service utilise la terminologie du Groupe menaçant la sécurité , une désignation qui fait allusion aux membres d'organisations du crime organisé. Aux fins du présent rapport, la désignation de Groupe menaçant la sécurité inclut les groupes qui participent aux activités, à défaut d'avoir un meilleur terme, de « gangs de rue autochtones ».

Recours à Note 34 

Note 35

Au moment où l'incident a eu lieu, 206 des 615 (33,5 %) membres du personnel au Pénitencier de la Saskatchewan s'auto-identifiaient comme étant d'origine autochtone.

Recours à Note 35 

Note 36

On établit un profil afin de tenter de comprendre pourquoi une minorité de détenus/de rangés de la population générale a participé à l'émeute alors que le reste du secteur à sécurité moyenne n'y a pas participé. Lorsque ce Comité d'enquête a été réuni, le Bureau a recommandé que le SCC entreprenne « une analyse et une évaluation complètes du profil des détenus hébergés dans les rangées E1, 2, 3 et 4 ». Le dernier ordre de convocation et le dernier mandat de cette enquête, signés le 23 février 2017, ne demandent pas directement au Comité de mener une telle analyse. Cela a été une importante omission.

Recours à Note 36 

Note 37

Le Bureau a pu établir un profil du participant et de l'établissement à l'aide de sources de l'Entrepôt de données du SCC et de dossiers. Toutes les données recueillies sont datées du jour de l'incident, soit le 16 décembre 2016.

Recours à Note 37 

Note 38

Selon le SCC, « tous les détenus reçoivent des câbles de sûreté pour leur porte, mais qui peuvent aussi être utilisés pour verrouiller leur porte s'ils le souhaitent ». Cette pratique est très inhabituelle, et elle n'était pas mentionnée dans le rapport du CEN.

Recours à Note 38 

Note 39

Voir, par exemple, Une question de spiritualité : Les Autochtones et la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition , Rapport spécial au Parlement (7 mars 2013).

Recours à Note 39 

Note 40

Puisqu'il s'agit d'un rapport public, le Bureau ne peut pas fournir d'information sur ce détenu qui pourrait permettre d'établir son identité. Nous mentionnons ce témoignage et faisons des remarques à son sujet pour remettre en question pourquoi une si grande importance est accordée à un informant qui n'est pas fiable alors que 130 autres personnes n'ont pas eu la même occasion.

Recours à Note 40 

Note 41

Selon le SCC, les rangées F1 et F2 étaient les « rangées les plus importantes en ce qui a trait à leurs détenus qui appartenaient à un gang dans le secteur à sécurité moyenne du Pénitencier de la Saskatchewan », et les détenus de ces rangées « ont réintégré leur cellule lorsqu'on leur a ordonné de le faire ». Ces deux énoncés ne sont pas exacts. L'analyse du BEC a permis de déterminer que les rangées F1 et F2 étaient occupées à 59 % par des Autochtones et à 33 % par des détenus affiliés à un gang, comparativement à 85 % de détenus autochtones et à 49 % de détenus affiliés à un gang pour les rangées où les détenus ont participé à l'émeute. Même si les détenus des rangées F1 et F2 n'ont pas participé à l'émeute, ils ont d'abord refusé de réintégrer leur cellule.

Recours à Note 41 

Note 42

La création de choix : Rapport du Groupe d'étude sur les femmes purgeant une peine fédérale (1990) http://www.csc-scc.gc.ca/femmes/toce-fra.shtml 

Recours à Note 42 

Note 43

Bureau de l'enquêteur correctionnel, Occasions manquées : L'expérience des jeunes adultes incarcérés dans les pénitenciers fédéraux, http://www.oci-bec.gc.ca/node/227 

Recours à Note 43 

Note 44

SCC, Rapport d'évaluation sur les programmes et les services d'éducation pour les délinquants (février 2015). Consulter aussi l'ouvrage de Gerald G. Gaes, The Impact of Prison Education Programs on Post-Release Outcomes , présenté à l'occasion de la Reentry Roundtable on Education, au John Jay College of Criminal Justice, à New York (mars 2008).

Recours à Note 44 

Note 45

SCC, Rapport d'évaluation (2015). Des chiffres comparables pour les délinquants autochtones indiquent qu'aussi peu que 14 % d'entre eux ont un diplôme d'études secondaires au moment de leur admission.

Recours à Note 45 

Note 46

Ibid . Jusqu'à 25 % des délinquants de sexe masculin purgeant une peine de ressort fédéral présentent un déficit cognitif, sous une forme ou une autre, à leur admission. Consulter le document du SCC, Taux de prévalence, profil et résultats des délinquants purgeant une peine de ressort fédéral et ayant des déficits cognitifs (avril 2014).

Recours à Note 46 

Note 47

SCC, Rapport sur les résultats ministériels (2016-2017) http://www.csc-scc.gc.ca/publications/005007-4500-2016-2017-fr.shtml .

Recours à Note 47 

Note 48

CSC Data Warehouse , April 8, 2018.

Recours à Note 48 

Note 49

SCC, Rapport sur les plans et les priorités (2016-2017) http://www.csc-scc.gc.ca/publications/005007-2604-fra.shtml. 

Recours à Note 49 

Note 50

Deux régions du SCC embauchent des enseignants à contrat pour offrir les programmes d'éducation.

Recours à Note 50 

Note 51

Sécurité publique Canada, Aperçu statistique : Le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (2016).

Recours à Note 51 

Note 52

Entrepôt de données du SCC, 8 avril 2018.

Recours à Note 52 

Note 53

Entrepôt de données du SCC, 8 avril 2018.

Recours à Note 53 

Note 54

SCC, Rapport d'évaluation sur les programmes et les services d'éducation pour les délinquants . Division de l'évaluation, Secteur des politiques (février 2015).

Recours à Note 54 

Note 55

SCC, Statistiques du SCC – Faits et chiffres clés (août 2017); Statistique Canada, Frais de scolarité pour les programmes menant à un grade , 2016-2017 (septembre 2016).

Recours à Note 55 

Note 56

Consulter, par exemple, le document Postsecondary Correctional Education (PSCE): Evidence Ratings for Outcomes , https://www.crimesolutions.gov/PracticeDetails.aspx?ID=23 

Recours à Note 56 

Note 57

Shoshana Pollack (2016), Building Bridges: Experiential and Integrative Learning in a Canadian Women's Prison , Journal of Teaching in Social Work, DOI : 10.1080/08841233.2016.1242523.

Recours à Note 57 

Note 58

Entrepôt de données du SCC, 8 avril 2018.

Recours à Note 58 

Note 59

BEC, Rapport annuel 2015-2016 .

Recours à Note 59 

Note 60

SCC, DC 566-12, Effets personnels des délinquants (2015-10-19).

Recours à Note 60 

Note 61

SCC, Plan ministériel 2018-2019 .

Note 62

Statistique Canada, Les jeunes adultes contrevenants au Canada, 2014 , no 85-002-X au catalogue (2016).

Recours à Note 62 

Note 63

Colleen Anne Dell, Nancy Poole, Taking a PAWS to Reflect on How the Work of a Therapy Dog Supports a Trauma-Informed Approach to Prisoner Health , Journal of Forensic Nursing (juillet/septembre 2015).

Recours à Note 63 

Note 64

SCC, Interventions Using Animals in Women Offender Institutions (décembre 2016).

Recours à Note 64 

Note 65

Consulter le Bulletin politique no 107 archivé.

Recours à Note 65 

Note 66

Consulter l'article 18 du Règlement sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition .

Recours à Note 66 

Note 67

SCC, Directive du commissaire 705-7, Cote de sécurité et placement pénitentiaire (2018-01-15).

Recours à Note 67